5月9日0時！0門檻參保 最高賠付300萬 這項醫(yī)保補充險來了

青島新聞網(wǎng)5月8日訊（記者 李麗濤）今天上午，青島市商業(yè)健康補充保險“琴島e保”產(chǎn)品發(fā)布會在青島國際會議中心舉行。不限年齡、不限職業(yè)、不限身體狀況、不限疾病史，無需體檢，只要參加了青島市職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，無論是初生嬰兒還是高齡老人，無論是身患疾病還是身體健康，均可參加“琴島e?！?。據(jù)悉，“琴島e?！睂⒂?月9日0時正式上線，每年保費僅139元，最高賠付可達(dá)300萬，市民們通過“琴島e?！?、“青島醫(yī)保”等公眾號即可參保。

據(jù)了解，“琴島e?！笔乔鄭u市唯一一個由政府指導(dǎo)，商業(yè)保險公司承保的保險項目，在政府指導(dǎo)下，“琴島e保”與基本醫(yī)保待遇緊密銜接，旨在保大病、解決因病致貧因病返貧問題，既要發(fā)揮商業(yè)保險保風(fēng)險的作用，又要突破商業(yè)保險的部分局限，真正做到有點有面、惠及民生。

作為青島市政府2021年市辦實事項目之一，“琴島e?！睂⒂?月9日0時正式上線，每年保費僅139元，最高賠付可達(dá)300萬。5月9日-6月30日為投保期，自7月1日起正式享受保險待遇，沒有等待期。

經(jīng)過公開遴選，青島市確定了5家保險公司作為該產(chǎn)品的承保機(jī)構(gòu)，分別是：中國人壽保險青島市分公司、泰康養(yǎng)老保險青島分公司、平安養(yǎng)老保險青島分公司、太平養(yǎng)老保險青島分公司、中國人民健康保險青島分公司。

四重保障責(zé)任 解決群眾難點痛點

根據(jù)對近三年來我市參保人實際發(fā)生費用情況的研究，分析個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的比例結(jié)構(gòu)，保險公司在研究設(shè)計“琴島e?！表椖康谋Ｕ蟽?nèi)容時，著眼于解決參保群眾就醫(yī)費用高、負(fù)擔(dān)重的難點、痛點，設(shè)定了四重保障責(zé)任。

一是醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用的保障。本保險生效期間，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等報銷后，個人負(fù)擔(dān)費用年度累計達(dá)到起付線1．8萬元以上部分，由“琴島e?！卑?0％比例賠付。

二是醫(yī)保范圍內(nèi)門診慢特病費用的保障。本保險生效期間，參保人員發(fā)生的符合門診慢特病規(guī)定的目錄內(nèi)費用，同樣按上述標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。對于生效前已經(jīng)辦理醫(yī)保門診慢特病的老病號，其門診費用仍然可以由“琴島e?！庇枰詧箐N（報銷比例略有降低），這是區(qū)別于普通商業(yè)保險的一個重要表現(xiàn)。上述兩項保障內(nèi)容，一個保險年度內(nèi)累計最高賠付限額為150萬元。

三是醫(yī)保范圍外相關(guān)藥品費用報銷。本保險生效期間，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，因病情需要使用的醫(yī)保規(guī)定外的合理藥品費用，年度累計達(dá)到起付線2萬元以上部分，由“琴島e?！卑?0％比例賠付。一個保險年度內(nèi)累計最高賠付限額為100萬元。目前我市已確定近700種范圍外藥品，后續(xù)還將根據(jù)理賠情況適時進(jìn)行增減調(diào)整。

四是特藥／特材費用報銷。針對惡性腫瘤等特殊疾病的臨床需要，本保險生效期間，參保人員因病情需要使用醫(yī)保規(guī)定外的特殊藥品及特殊醫(yī)用耗材（以下簡稱特藥特材），每種特藥／特材費用年度累計達(dá)到起付線2萬元以上部分，由“琴島e?！卑?0％比例賠付，一個保險年度內(nèi)所有特藥及特材累計最高賠付限額為50萬元。參保人員之前已享受相關(guān)特殊藥品及特殊醫(yī)用耗材報銷的，參加“琴島e?！焙笕园凑找欢ū壤o予賠付（略低于健康參保群體）。目前我市已確定特藥特材品種為15種，將根據(jù)理賠情況和群眾需求，由承保機(jī)構(gòu)適時進(jìn)行調(diào)整。

0門檻參保 參保設(shè)置便民惠民

一是堅持“四不限”。對投保人不限年齡、不限職業(yè)、不限身體狀況、不限疾病史，無需體檢。只要參加了我市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保的，無論是初生嬰兒還是高齡老人，無論是身患疾病還是身體健康，均可以參加“琴島e?！?；凡是正常享受醫(yī)保待遇的投保人，均可以正常享受“琴島e?！钡南嚓P(guān)保障待遇。

二是低保費高保障。該項產(chǎn)品堅持保本微利原則，每年僅需139元，即可享受高達(dá)300萬元的保障額度，從醫(yī)保范圍內(nèi)住院費用、醫(yī)保范圍內(nèi)門診慢特病費用、醫(yī)保范圍外藥品費用、特藥特材費用四個維度，進(jìn)行全方位保障。保費設(shè)定和待遇標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，將根據(jù)資金運行情況適時進(jìn)行調(diào)整。同時，該產(chǎn)品支持使用微信、支付寶、云閃付支付渠道，特別是允許利用職工醫(yī)保個人賬戶余額為自己及親屬支付保費，實現(xiàn)醫(yī)保卡的賬戶共濟(jì)。

三是與基本醫(yī)保待遇緊密銜接。投保人發(fā)生住院或門診慢特病治療費，首先經(jīng)社會醫(yī)保進(jìn)行報銷，剩下的合規(guī)部分由“琴島e保”進(jìn)行補充報銷。對醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)費用、目錄范圍外藥品費用等不同情形，設(shè)定多個層次的待遇保障水平，切實降低參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。也就是說，不論是醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)部分，還是醫(yī)保目錄范圍外的個人自負(fù)部分，均可以根據(jù)臨床實際情況給予一定比例的報銷，這對緩解社會醫(yī)療保險面臨的保障短板將發(fā)揮積極的補充保障作用。

四是線上投保便捷高效。我市參保人可通過“琴島e?！蔽⑿殴娞枴ⅰ扒鄭u醫(yī)?！蔽⑿殴娞?、各區(qū)（市）醫(yī)療保障局微信公眾號、保險行業(yè)協(xié)會微信公眾號、各共保體公司官方微信公眾號等進(jìn)行投保，也可掃描相關(guān)權(quán)威媒體專欄報道中的二維碼、共保體公司銷售人員專屬二維碼跳轉(zhuǎn)微信公眾號投保，相關(guān)費用直接關(guān)聯(lián)劃轉(zhuǎn)。這種投保和繳費方式，突破了傳統(tǒng)模式，更加便捷高效。

五是減少墊資和跑腿麻煩。“一站式”理賠服務(wù)，便捷高效。社會醫(yī)療保險處于正常享受統(tǒng)籌待遇狀態(tài)的投保人，在出院時進(jìn)行理賠款實時結(jié)算，無需墊資，無需遞交理賠材料。這種理賠方式，對傳統(tǒng)商業(yè)保險是重大突破，省去了投保人報案、提交材料、審核、撥付等繁瑣環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了在醫(yī)院出院時“無感”結(jié)算報銷。