核心提示
從今年2月1日起，一個(gè)有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的新政策———《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》將開始實(shí)施，這是我市根據(jù)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展實(shí)際情況對(duì)原有的醫(yī)保政策進(jìn)行適時(shí)調(diào)整的結(jié)果。新的醫(yī)保規(guī)定提高了醫(yī)保統(tǒng)籌層次和單位繳費(fèi)比例，優(yōu)化了統(tǒng)帳結(jié)構(gòu)，有利于
增加統(tǒng)籌基金總量，整體提高了醫(yī)療保障水平，同時(shí)擴(kuò)大了保障覆蓋面，減輕了參保職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。記者在采訪參與新規(guī)定起草的市勞動(dòng)保障局政策法規(guī)處有關(guān)負(fù)責(zé)人的基礎(chǔ)上，推出了這版醫(yī)保新規(guī)定解讀，希望對(duì)廣大參保職工和用人單位了解和使用新政策有些幫助。
新規(guī)定讓參保職工直接受益———個(gè)人負(fù)擔(dān)水平平均降低
據(jù)介紹，與現(xiàn)行的醫(yī)保政策相比，即將實(shí)施的新規(guī)定有幾個(gè)明顯的變化：
一是調(diào)整提高了醫(yī)保統(tǒng)籌層次和單位繳費(fèi)比例，優(yōu)化了統(tǒng)帳結(jié)構(gòu)，這有利于增加統(tǒng)籌基金總量，整體提高醫(yī)療保障水平。
二是轉(zhuǎn)換了統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整機(jī)制，起付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整與社會(huì)平均工資的增長(zhǎng)脫鉤了。
三是降低了參保職工在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的個(gè)人自負(fù)比例，減輕了參保職工負(fù)擔(dān)。
四是提高了基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助金的最高支付限額，分別由3.4萬元提高到4萬元，由15萬元提高到20萬元，提高了患大病參保職工的醫(yī)療保障水平。
綜合上述政策測(cè)算，與現(xiàn)行的政策相比，新規(guī)定中屬于醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)水平總體降低，廣大參保職工將從新規(guī)定中更多地收益。
擴(kuò)大了醫(yī)保覆蓋面———嶗山城陽黃島三區(qū)納入市級(jí)統(tǒng)籌
據(jù)了解，目前，我市醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)四區(qū)作為一級(jí)統(tǒng)籌，五市三區(qū)分別統(tǒng)籌。新規(guī)定將嶗山、黃島、城陽三區(qū)納入了市級(jí)統(tǒng)籌。
此舉改變了我市參保職工的結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大了醫(yī)保覆蓋面，使保障更加穩(wěn)定。
據(jù)介紹，將三區(qū)納入市級(jí)統(tǒng)籌，是基于以下兩個(gè)方面考慮的：
一是國(guó)務(wù)院、省政府有明確要求，符合改革方向和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的要求。二是我市醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的必然要求。隨著產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和產(chǎn)業(yè)布局的變化，在職職工向市區(qū)周邊工業(yè)園區(qū)集中，而退休職工大多滯留市內(nèi)四區(qū)，造成了主要繳費(fèi)人群（在職職工）和主要消費(fèi)人群（退休職工）的分離。市內(nèi)四區(qū)退休職工與繳費(fèi)在職職工比例達(dá)到50：100。這種狀況，一方面加重了市區(qū)醫(yī)保基金收支壓力，另一方面，各區(qū)、市繳費(fèi)比例、待遇水平不同，造成企業(yè)投機(jī)參保和參保職工相互攀比，不利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行。
因此，這次新規(guī)定提出，三區(qū)先行一步納入市級(jí)統(tǒng)籌，市郊五市待條件成熟時(shí)適時(shí)納入。
擴(kuò)大了醫(yī)保基金規(guī)�！獑挝焕U費(fèi)比例3年提高到9%%
當(dāng)前，醫(yī)�；鹂偭坎蛔阋殉蔀橛绊懳沂嗅t(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)正常運(yùn)行的主要制約因素，而醫(yī)�；鹨�(guī)模越大，保障的水平就越高。因此，新規(guī)定提出，將用人單位繳費(fèi)比例用3年時(shí)間即到2007年提高到9％，以增強(qiáng)統(tǒng)籌基金保障功能。
市勞動(dòng)保障局法規(guī)處有關(guān)負(fù)責(zé)人解釋，提高單位繳費(fèi)比例，一是可以緩解統(tǒng)籌基金不足的矛盾，二是可以增強(qiáng)統(tǒng)籌基金保障功能。目前，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例為8％，與全國(guó)同類城市相比，繳費(fèi)比例偏低，這直接影響到醫(yī)�；鸬囊�(guī)模和保障水平，因此需要調(diào)整。
據(jù)了解，在調(diào)整用人單位的繳費(fèi)比例時(shí)，新規(guī)定還綜合考慮了降低養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)比例。按規(guī)定，我市國(guó)有集體企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)比例從2005年起由原23％降為21％。因此從總體上看，醫(yī)保繳費(fèi)比例提高后，用人單位的負(fù)擔(dān)沒有增加。另外，在在職職工工資上漲的情況下，仍然按照原來的個(gè)人工資收入的2％由單位代扣代繳，從總體上看，雖然醫(yī)�；鹂偭繑U(kuò)大了，但個(gè)人的負(fù)擔(dān)卻沒有加重。此外，退休職工個(gè)人則不用繳費(fèi)。
據(jù)介紹，考慮到嶗山、城陽、黃島三區(qū)的平穩(wěn)過渡，2005年，駐市內(nèi)四區(qū)的單位繳費(fèi)比例仍維持在8％，駐三區(qū)的單位繳費(fèi)比例提高一個(gè)百分點(diǎn)到7％；2006年，駐七區(qū)用人單位統(tǒng)一按照8％繳納；2007年起，駐七區(qū)的用人單位統(tǒng)一按照9％的比例繳納。
全力以赴保大病、重病———醫(yī)保資金記入個(gè)人賬戶有變化
為了確保醫(yī)保基金發(fā)揮集中力量保障參保職工大病、重病基本醫(yī)療需求的作用，新規(guī)定對(duì)醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。主要是對(duì)個(gè)人賬戶的資金記入進(jìn)行了總量控制，對(duì)基金記入個(gè)人賬戶的年齡段和比例進(jìn)行了細(xì)化，一方面保障了參保職工的待遇，另一方面使醫(yī)�；鸨Ｕ瞎δ馨l(fā)揮得更加合理，充分體現(xiàn)出救急、救難、救大病的原則。
與現(xiàn)行的醫(yī)保規(guī)定相比，新規(guī)定在資金記入個(gè)人賬戶方面有三個(gè)主要變化：
一是將在職職工劃分為35周歲以下、35歲至45周歲、45歲至退休三個(gè)年齡段。在職職工35周歲以下個(gè)人賬戶記入標(biāo)準(zhǔn)由原來的2.7％調(diào)整為2.3％，其他在職職工記入標(biāo)準(zhǔn)不變。
二是退休職工仍按本人養(yǎng)老金5％記入，但與社平工資脫鉤，并按70周歲劃分為兩個(gè)年齡段，實(shí)行最低記入額政策，即70周歲以下的，月最低記入標(biāo)準(zhǔn)為60元；70周歲以上的，月最低記入額為70元，體現(xiàn)對(duì)老人的照顧。
三是對(duì)個(gè)人賬戶實(shí)行總量控制，即按照全部單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶部分占35％左右的原則測(cè)算確定，以此推算個(gè)人賬戶資金約占全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的48％左右。
據(jù)了解，個(gè)人賬戶主要用于支付本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)中的個(gè)人自負(fù)部分以及定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用，賬戶資金歸個(gè)人所有，滾存積累，超支不補(bǔ)，只能按規(guī)定用于醫(yī)療消費(fèi)。參保人死亡，個(gè)人賬戶仍有余額的可以按規(guī)定繼承。而社會(huì)統(tǒng)籌金則主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)及經(jīng)批準(zhǔn)納入統(tǒng)籌金支付的特殊疾病門診大額醫(yī)療費(fèi)。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在扣除記入個(gè)人賬戶部分后，全部劃入社會(huì)統(tǒng)籌基金。
提高重病患者保障水平———大額醫(yī)療補(bǔ)助最高支付額多了5萬
為了減少因病致窮的現(xiàn)象，跟上醫(yī)學(xué)發(fā)展的水平，保障重病參保職工的利益，新規(guī)定提高了大額醫(yī)療補(bǔ)助金籌集標(biāo)準(zhǔn)及其最高支付限額。其中，大額醫(yī)療補(bǔ)助金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由原每人每月2.5元提高到5元；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)超過統(tǒng)籌基金最高支付額以上部分，由大額醫(yī)療補(bǔ)助金支付90％。在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，最高的支付限額由原來的15萬元提高到20萬元。
據(jù)介紹，之所以對(duì)現(xiàn)行的規(guī)定進(jìn)行這樣的修改，主要是基于兩方面考慮。一是目前我市大額醫(yī)療補(bǔ)助金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明顯偏低。二是我市大額醫(yī)療補(bǔ)助金的年最高撥付限額提高到20萬元，可以進(jìn)一步提高醫(yī)保保障水平。
確保醫(yī)保運(yùn)行透明公正———醫(yī)保監(jiān)督委員會(huì)將成立
醫(yī)療保險(xiǎn)涉及千家萬戶、關(guān)系社會(huì)穩(wěn)定，醫(yī)、保、患三者矛盾復(fù)雜，需要協(xié)調(diào)各方面力量緊密配合。為此，新規(guī)定在三個(gè)方面進(jìn)行了規(guī)定：
一是成立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，由市政府領(lǐng)導(dǎo)和市政府有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)組成，組織研究醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、協(xié)調(diào)處理醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中有關(guān)問題。
二是成立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)，邀請(qǐng)市人大、市政協(xié)領(lǐng)導(dǎo)牽頭，市人大代表、政協(xié)委員、用人單位代表、工會(huì)代表、參保職工代表、醫(yī)療專家參加，定期聽取醫(yī)療保險(xiǎn)工作匯報(bào)，監(jiān)督市相關(guān)部門履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)情況，向市委、市政府提出完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見、建議。
三是按照“三改并舉”的要求，在“醫(yī)療服務(wù)管理”中增加了財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門的管理職責(zé)。
充分考慮參保職工利益———工資漲了，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)沒漲
起付標(biāo)準(zhǔn)，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用額度。據(jù)悉，按照國(guó)家規(guī)定，社會(huì)統(tǒng)籌金支付的住院醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)，按當(dāng)?shù)芈毠て骄べY10％左右確定。我市原規(guī)定一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為上年度參保職工平均工資的6％、8％、10％。隨著參保職工平均工資的逐年提高，應(yīng)當(dāng)每年都作調(diào)整。但是考慮到不加重參保職工的負(fù)擔(dān)，我市至今仍按2000年社平工資計(jì)算的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，沒有隨社平工資提高而調(diào)整。
從減輕參保職工負(fù)擔(dān)著眼，新規(guī)定將起付標(biāo)準(zhǔn)與職工平均工資脫鉤了，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍維持現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)：500元、670元、840元，以后根據(jù)參保職工工資收入和醫(yī)保基金收支狀況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。最高支付限額也與職工平均工資脫鉤，由原規(guī)定的3.4萬元調(diào)整到4萬元，進(jìn)一步提高了醫(yī)療保障水平。
減輕參保職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)———自負(fù)住院醫(yī)療費(fèi)比例下調(diào)
為減輕參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)，新規(guī)定進(jìn)一步降低了個(gè)人自負(fù)比例。其中規(guī)定，參保職工住院治療或者患特殊疾病門診治療的醫(yī)療費(fèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、五千元以下部分由原規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)18％調(diào)整為“一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為12％、14％、16％”；五千至一萬元部分，由原規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)15％調(diào)整為“一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為10％、12％、14％”；一萬元以上部分仍按原規(guī)定執(zhí)行。即一萬元至兩萬元部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)10％；兩萬元至最高支付限額部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)5％。其余部分由社會(huì)統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)。退休職工住院醫(yī)療費(fèi)的自負(fù)比例，減半執(zhí)行。
保障城鎮(zhèn)居民老有所醫(yī)———明確最低繳費(fèi)年限男滿25年女滿20年
新規(guī)定明確提出，參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)累計(jì)繳費(fèi)年限男須滿25年、女須滿20年，退休（職）后方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。山東省政府規(guī)定了個(gè)體經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員和自由職業(yè)者基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限，即男為25年，女為20年，并作為全省參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的底線，各地可適當(dāng)提高。我市把省確定的底線作為最低繳費(fèi)年限。
據(jù)介紹，國(guó)內(nèi)許多城市都建立了最低繳費(fèi)年限制度。我市此次設(shè)立最低繳費(fèi)年限制度，有利于從根本上緩解人口老齡化對(duì)醫(yī)�；鸬臎_擊，有利于體現(xiàn)公平，有利于促進(jìn)用人單位和個(gè)人積極參保繳費(fèi)。總的看，設(shè)立最低繳費(fèi)年限制度，不會(huì)影響目前正常參保職工的醫(yī)療待遇。
據(jù)介紹，按照新規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以前，參保職工的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限；基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以后，按照實(shí)際繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間計(jì)算繳費(fèi)年限�；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以前和實(shí)施以后的繳費(fèi)年限之和為本人累計(jì)繳費(fèi)年限。
參保職工符合退休（職）條件辦理退休（職）手續(xù)時(shí)，達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，可以辦理一次性補(bǔ)繳。其中，因單位欠繳造成繳費(fèi)年限不足的，由單位和職工個(gè)人分別按照欠繳年度的繳費(fèi)基數(shù)和比例補(bǔ)繳；其他原因造成繳費(fèi)年限不足的，由本人以退休時(shí)上年度全市職工平均工資為基數(shù)，按照規(guī)定比例補(bǔ)繳。繳費(fèi)年限不滿，又不辦理一次性補(bǔ)繳的，退休（職）后不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
背景
新規(guī)定這樣出臺(tái)
據(jù)介紹，我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革從2000年7月1日實(shí)施以來，為保障參保職工基本醫(yī)療、減輕用人單位負(fù)擔(dān)、支持企業(yè)改革、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極作用。但是隨著改革的不斷深化，工作中遇到了許多新情況、新問題，迫切需要在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)原有規(guī)定進(jìn)行必要的修改、調(diào)整和完善。
從2003年開始，市勞動(dòng)保障部門會(huì)同有關(guān)部門開始認(rèn)真調(diào)研，包括研究人大代表和政協(xié)委員的建議、議案，分析三年來我市的醫(yī)保實(shí)施情況，到有關(guān)城市考察，并對(duì)我市與有關(guān)城市的醫(yī)保運(yùn)行情況進(jìn)行對(duì)比分析等。今年6月28日，市政府法制辦還召開了立法聽證會(huì)，充分聽取了各界代表的建議和意見，最終形成了新規(guī)定。2004年12月31日，夏耕市長(zhǎng)簽發(fā)了第176號(hào)政府令，發(fā)布該規(guī)定。
