為什么中國長時(shí)期只能發(fā)放已經(jīng)被世界衛(wèi)生組織淘汰的兩種“雞尾酒”藥品組合？

　　為什么世界衛(wèi)生組織推薦的“雞尾酒”在中國的價(jià)格比其他一些發(fā)展中國家貴10倍？

　　為什么中國的艾滋病患者遲遲不能獲得廉價(jià)的有效藥物？

　　拉米夫定終 于來了

　　快到春節(jié)了，河南省南陽市宛城區(qū)溧河鄉(xiāng)十里鋪村的村醫(yī)王龍霄從區(qū)防疫站領(lǐng)到了4人份的艾滋病抗病毒藥物拉米夫定。
根據(jù)區(qū)防疫站指示，王醫(yī)生將給村里2005年新發(fā)病的艾滋病病人提供有拉米夫定參與的“雞尾酒”。

　　此次政府免費(fèi)發(fā)放拉米夫定，源于半年前衛(wèi)生部與葛蘭素史克公司簽署的一項(xiàng)《關(guān)于益平維供應(yīng)的諒解備忘錄》。根據(jù)《諒解備忘錄》，葛蘭素史克公司將在2004-2006年間，以優(yōu)惠的價(jià)格向中國政府的艾滋病抗病毒免費(fèi)治療項(xiàng)目提供抗病毒藥物益平維（拉米夫定）。

　　不要小看了這個(gè)拉米夫定,它不僅是目前治療乙肝最好的特效藥，而且醫(yī)師們指出，拉米夫定是對付艾滋病的“雞尾酒”抗病毒治療中最關(guān)鍵的骨干藥物，世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的四種一線治療方案都少不了它。

　　“由拉米夫定和其他藥物組成的‘雞尾酒’療效更好�！北本┯影册t(yī)院傳染科主治醫(yī)師、艾滋病防治專家張可說，而且比較現(xiàn)有的藥物，拉米夫定的副作用要小得多，它在美國國立衛(wèi)生研究院（DHHS）治療指南中被稱為“毒性最小”。DHHS每年要發(fā)布一到兩次艾滋病抗病毒治療指南，是艾滋病防治領(lǐng)域最權(quán)威醫(yī)學(xué)指南。

　　但拉米夫定的專利權(quán)掌握在英國葛蘭素史克公司手里，直到2006年過期，國內(nèi)藥廠不能仿制生產(chǎn)。

　　中國政府于2003年7月開始，為農(nóng)村地區(qū)的感染者和城市貧困的感染者提供免費(fèi)的治療。組成“雞尾酒”的國產(chǎn)抗病毒藥物當(dāng)時(shí)有4種，目前已增至6種，但都是國內(nèi)廠家仿制在中國專利保護(hù)已經(jīng)過期或沒有申請專利保護(hù)的藥物，沒有拉米夫定。

　　“政府免費(fèi)發(fā)放艾滋病藥物，這在國際上也是絕無僅有的�！睆埧舍t(yī)生告訴《商務(wù)周刊》，“但是國產(chǎn)‘雞尾酒’副作用太大，患者難以堅(jiān)持，也是我親眼所見的事實(shí)。”據(jù)他介紹，國家免費(fèi)發(fā)放的國產(chǎn)“雞尾酒”主要采用兩種方案：去羥肌苷（ddI）+司他夫定（d4t）+奈韋拉平（NVP），齊多夫定（AZT）+司他夫定（d4t）+奈韋拉平（NVP），但這兩種方案都不是WHO推薦的治療方案，“因?yàn)楦弊饔锰�大”。根�?jù)DHHS發(fā)布的最新抗病毒指南，中國目前使用的免費(fèi)“雞尾酒”中去羥肌苷（ddI）+司他夫定（d4T）的組合，已經(jīng)被列入“不推薦的藥物名單”，原因是這樣的組合易“嚴(yán)重地毒害外周神經(jīng)系統(tǒng)和胰腺；對孕婦可產(chǎn)生嚴(yán)重甚至致死性的乳酸中毒合并肝脂肪變性，伴有或不伴有胰腺炎”。而且，兩種方案中都包含奈韋拉平（NVP），肝病患者用NVP后極易引起急性肝壞死——河南農(nóng)村艾滋病患者主要是通過賣血感染，賣血過程中很多人同時(shí)感染了肝病，他們理論上不能服用NVP。

　　2003年8月下旬，免費(fèi)發(fā)放才一個(gè)多月，張可就陸續(xù)接到河南農(nóng)村艾滋病患者和村醫(yī)生的反映，說吃完藥頭痛、腹脹、腹瀉，難以堅(jiān)持，有很多人已經(jīng)停止吃藥。2003年9、10月份和2004年3月，張可先后對河南省商丘地區(qū)的柘城和睢縣、開封地區(qū)的尉氏、駐馬店地區(qū)的新蔡、南陽地區(qū)的商水縣等地農(nóng)村進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查。他發(fā)現(xiàn)，一方面免費(fèi)抗病毒治療的效果是顯而易見的，2003年治療開始后，當(dāng)年病人的死亡率就從2002年的高峰期6.78%下降到5.58%，2004年截止9月底統(tǒng)計(jì)病死率僅為2.53%;但另一方面，有超過40%左右的患者停止服藥，其中絕大多數(shù)在一個(gè)月內(nèi)停藥。這令他深感震驚。他向記者展示了自己在河南農(nóng)村拍的照片：藍(lán)黃色的膠囊大把大把地散落在路上，已被行人踩踏出了白色粉末;奄奄一息的病人床頭，幾十盒藥堆在那里沒有拆封。

　　停藥的原因，除了管理方面的混亂，主要在于藥物的副作用太大，許多病人服藥后出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、肝損害和嚴(yán)重的皮疹現(xiàn)象。“艾滋病患者死于肝病的人數(shù)可能也在增加�！睆埧烧f。

　　而根據(jù)WHO提供的資料，該組織推薦的四個(gè)一線治療方案中都包括了拉米夫定。這四個(gè)治療方案已經(jīng)在世界范圍,特別是發(fā)展中國家廣泛使用。無國界醫(yī)生組織（MSF）是全球最大的從事人道主義醫(yī)療援助的非政府組織，在全球25個(gè)國家共開展了56個(gè)艾滋病治療項(xiàng)目，治療病人13000名。在中國，無國界醫(yī)生組織與廣西南寧和湖北襄樊當(dāng)?shù)丶部刂行暮献�，開設(shè)了兩個(gè)艾滋病門診。在所有的艾滋病項(xiàng)目中，包括中國項(xiàng)目，無國界醫(yī)生組織使用的都是有拉米夫定參與的WHO推薦一線治療方案。

　　根據(jù)無國界醫(yī)生組織在16個(gè)國家的31個(gè)治療項(xiàng)目、12058名患者的跟蹤觀察來看，有拉米夫定參與的一線治療方案療效顯著，病人的臨床癥狀和免疫系統(tǒng)均得到明顯改善，其CD4細(xì)胞指數(shù)（衡量人體免疫系統(tǒng)最重要的指數(shù)）在治療后持續(xù)增長。連續(xù)接受半年治療后，病人的CD4細(xì)胞指數(shù)平均能達(dá)到101，兩年后為208。據(jù)無國界醫(yī)生組織駐華醫(yī)療協(xié)調(diào)員羅南芝醫(yī)生介紹，因?yàn)槔�米夫定副作用小，也有效地幫助了病人�?jiān)持服藥。廣西南寧項(xiàng)目正在接受抗病毒治療的147名患者中，病人自行停藥的情況現(xiàn)在還沒有發(fā)生，98%的病人能堅(jiān)持按時(shí)按量服藥，服藥的依從性在95%以上（一個(gè)月最多有三次少服、漏服）。

　　張可和羅南芝都強(qiáng)調(diào)，拉米夫定的免費(fèi)發(fā)放，將使療效更好、副作用更小的“雞尾酒”惠及更多中國艾滋病患者。根據(jù)《中國艾滋病防治聯(lián)合評估報(bào)告2004》統(tǒng)計(jì)，中國目前艾滋病感染者和病人約84萬，其中艾滋病病人約8萬。但根據(jù)無國界醫(yī)生組織的統(tǒng)計(jì)，包括無國界醫(yī)生組織的兩個(gè)項(xiàng)目在內(nèi)，此前中國只有不到400人采用WHO推薦的“雞尾酒”一線治療方案。

　　謎一樣的談判

　　但衛(wèi)生部在此次談判中以什么樣的價(jià)格，購買了多少份拉米夫定，將惠及多少患者？

　　《商務(wù)周刊》記者積極聯(lián)系衛(wèi)生部、中國疾病控制中心（CDC）和葛蘭素史克公司，各方對此都三緘其口。葛蘭素史克中國投資有限公司公共事務(wù)部媒介經(jīng)理肖偉群表示，具體價(jià)格和數(shù)目是商業(yè)秘密，不便透露。而衛(wèi)生部和疾控中心在記者聯(lián)系了近兩周后，最終還是拒絕了采訪。

　　據(jù)村醫(yī)王龍霄告訴《商務(wù)周刊》，此次他領(lǐng)到的是4人份的拉米夫定，而他現(xiàn)在收治的病人卻有五六十人。根據(jù)區(qū)防疫站指示，王醫(yī)生將只給2005年新發(fā)病的病人使用拉米夫定。

　　根據(jù)此次協(xié)議，葛蘭素史克只給政府免費(fèi)治療項(xiàng)目提供藥物，不涉及市場銷售，而接受免費(fèi)治療的只是全國8萬名艾滋病患者中的一小部分。

　　廣州艾滋病非政府組織“愛之關(guān)懷”負(fù)責(zé)人、艾滋病感染者Thomas認(rèn)為，此次政府買藥免費(fèi)提供給艾滋病患者是好事，但政府應(yīng)該公布購買價(jià)格：“它不只是葛蘭素史克一個(gè)公司的商業(yè)秘密，”他說，“政府用的是納稅人和國際社會(huì)捐助的錢，全國廣大艾滋病感染者和非感染者都有知情的權(quán)利�！�

　　2002年12月，中國衛(wèi)生部宣布，今后每年中央財(cái)政撥款2200萬元人民幣，為艾滋病人提供免費(fèi)治療。另據(jù)Thomas所知，國家還申請獲得了聯(lián)合國全球艾滋病、結(jié)核病和瘧疾基金項(xiàng)目，共計(jì)1億美金。“我參與了全球基金的申請，很不容易，第三輪才申請成功�！彼�說，“好鋼應(yīng)該用在刀刃上，錢只有用得透明，才能保證更多的人受益。”

　　經(jīng)過記者多方打聽，一位不愿透露姓名的醫(yī)生稱，葛蘭素史克公司同意買一送一，即衛(wèi)生部出錢購買一年，葛蘭素史克再送一年，2006年之后由于專利過期，中國企業(yè)即可仿制；另一位消息靈通人士則估計(jì)價(jià)格比較便宜，“應(yīng)該和葛蘭素史克在非洲的售價(jià)差得不多”。

　　但拉米夫定的免費(fèi)發(fā)放還是來得太晚了一些。朱進(jìn)中，曾因創(chuàng)辦艾滋孤兒院“關(guān)愛之家”并獨(dú)立撫養(yǎng)了53個(gè)“艾滋孤兒”而廣受媒體關(guān)注的河南艾滋病感染者，沒能等到拉米夫定的免費(fèi)發(fā)放。今年1月13日晚19時(shí)許，因感冒引起高燒造成急性肺部感染，朱進(jìn)中在北京地壇醫(yī)院去世，年僅38歲。

　　據(jù)朱進(jìn)中的朋友稱，正是由于國產(chǎn)“雞尾酒”副作用大，缺乏醫(yī)生指導(dǎo)，朱進(jìn)中生前沒有使用國產(chǎn)藥，而是一直服用泰國生產(chǎn)的S30。S30在國內(nèi)不能合法的生產(chǎn)和銷售，只能通過熟人從國外捎帶或一些非政府組織提供。而前不久，S30的藥物來源中斷，朱進(jìn)中的治療被迫停止。

　　更多普通的農(nóng)村艾滋病患者沒有機(jī)會(huì)得到S30。周金鳳，河南上蔡縣文樓村村民，和朱進(jìn)中一樣，生命終止在38歲。周金鳳半年多前開始服用國家提供的免費(fèi)“雞尾酒”，服藥后持續(xù)高燒，后來實(shí)在受不了而停藥。停藥一個(gè)月，高燒退了，鄉(xiāng)醫(yī)生建議繼續(xù)用藥。第二次用藥一個(gè)月后，周金鳳出現(xiàn)了耐藥反應(yīng)，藥物對她不再有效，她眼睛慢慢看不見了。周金鳳二次停藥，從去年農(nóng)歷9月開始躺在床上，直至兩個(gè)月后去世。

　　據(jù)張可醫(yī)生介紹，衛(wèi)生部和葛蘭素史克關(guān)于拉米夫定的談判開始于2001年，“如果這兩年葛蘭素史克沒有制約我們獲得拉米夫定，河南的艾滋病人起碼少死20%�！�

　　而且，拉米夫定從談判成功到免費(fèi)發(fā)放用了近半年時(shí)間，Thomas告訴《商務(wù)周刊》，2004年7月他在北京開會(huì)時(shí)見到疾控中心的官員，他們說過兩個(gè)月就發(fā)，9月份說再等兩個(gè)月，“到了12月份我去廣州領(lǐng)藥，還是沒見到（拉米夫定）”。

　　價(jià)格、數(shù)量的保密，談判過程的漫長，都說明了此次談判的不易。對于葛蘭素史克公司而言，拉米夫定在中國有著巨大的利潤。從事艾滋病治療工作多年的北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科副主任李太生曾經(jīng)參與拉米夫定在中國治療艾滋病問題的前期國際談判，他透露說：“據(jù)我所知，談判進(jìn)展緩慢的原因，是葛蘭素史克方面認(rèn)為拉米夫定大批低價(jià)進(jìn)入中國后，將沖擊前景看好的中國乙肝市場�！�

　　正如前文所說，拉米夫定不僅可以治療艾滋病，同樣也是乙肝治療的首選藥物。中國的乙肝病毒攜帶者高達(dá)1.2億，是全球最大的乙肝藥物需求市場，而100mg劑量的拉米夫定藥品中文名稱為賀普汀，連續(xù)數(shù)年成為抗乙肝類頭號藥物，在國內(nèi)一直穩(wěn)居用藥銷售排行前10位。它價(jià)格昂貴，14粒一盒的包裝國內(nèi)零售價(jià)高達(dá)242－270元。據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，賀普汀在國內(nèi)年銷售額光醫(yī)院就達(dá)4億人民幣，總市場銷售額達(dá)6億人民幣。艾滋病治療所需的150mg劑量拉米夫定國內(nèi)市場沒有單劑藥物，只有和齊多夫定組成的合劑雙汰芝，零售價(jià)是1800元/盒，相當(dāng)于一個(gè)月的用藥量，一個(gè)病人每年僅此藥就需支付21600元。而據(jù)張可醫(yī)生介紹，一公斤拉米夫定的成本為3000元人民幣，葛蘭素史克的售價(jià)是15萬元，利潤達(dá)到50倍之巨�！　　跤浾� 胥曉鶯

　  中國為什么不能強(qiáng)制仿制

　　與此形成鮮明對照的是，在印度、泰國、巴西、南非等國家，根據(jù)無國界醫(yī)生組織編寫的《理順獲取廉價(jià)藥品的網(wǎng)絡(luò)，發(fā)展中國家采購抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的價(jià)格指南》2004年4月最新版，雙汰芝的售價(jià)便宜至每人每年237美元，也就是不到2000元人民幣，不到中國售價(jià)的1/10。

　　葛蘭素史克為何愿意在這些國家低價(jià)銷售？原因是這些國家有價(jià)格更便宜的仿制藥物，專利藥物的市場壟斷被打破，使得整個(gè)艾滋病抗病毒藥物市場價(jià)格不斷下降。據(jù)無國界醫(yī)生組織《價(jià)格指南》顯示，從5年前仿制藥上市以來，在非洲和加勒比地區(qū)，WHO推薦的一線藥物售價(jià)從原先人均1000多美元/年下降到如今最低244美元/年。而在中國，因?yàn)闆]有經(jīng)WHO質(zhì)量認(rèn)證的仿制藥，無國界醫(yī)生組織必須向原廠家購買專利藥物。該組織藥劑師艾洛蒂告訴《商務(wù)周刊》，購買拉米夫定1332美元/年/人，依非韋倫758美元/年/人，整個(gè)治療方案無國界醫(yī)生組織需要每年為每個(gè)病人花費(fèi)2800—3800美元，同樣一個(gè)治療方案，費(fèi)用幾乎是非洲、拉美國家的10倍。

　　根據(jù)世貿(mào)組織《與貿(mào)易有關(guān)的知識產(chǎn)權(quán)協(xié)議》（TRIPS協(xié)議）規(guī)定，所有世貿(mào)組織成員國必須保護(hù)藥品在內(nèi)的知識產(chǎn)權(quán)。但艾滋病非政府組織“愛知行”的法律顧問賈平律師告訴記者，TRIPS中還有“強(qiáng)制許可”和“平行進(jìn)口”兩個(gè)規(guī)定，即為了維護(hù)社會(huì)公共利益，限制專利人濫用獨(dú)占權(quán)。TRIPS第31條規(guī)定，經(jīng)過與專利所有者的協(xié)商未獲得成功，或者當(dāng)國家面臨“緊急狀態(tài)”和在“非商業(yè)性公共利用的情況下”，可以動(dòng)用強(qiáng)制許可，仿制生產(chǎn)專利產(chǎn)品。而“平行進(jìn)口”的條件和“強(qiáng)制許可”一樣，沒有生產(chǎn)能力的國家可以據(jù)此條款進(jìn)口別國的仿制產(chǎn)品。

　　強(qiáng)行仿制給眾多發(fā)展中國家的艾滋病患者帶來了廉價(jià)藥品。由于廉價(jià)藥品的普遍使用，1997年—2000年，巴西醫(yī)藥開支節(jié)省了6.77億美元，僅2000年停止進(jìn)口美國和瑞士兩家公司的艾滋病防治藥物，巴西衛(wèi)生部就節(jié)省開支39%。近3年來，巴西的艾滋病藥物價(jià)格又下降了70%。在節(jié)省了大筆醫(yī)藥開支的同時(shí)，近4年來，巴西因艾滋病住院的人數(shù)下降80%，因艾滋病死亡的人數(shù)減少了50%。目前巴西艾滋病患病率已經(jīng)從世界第3位下降為第42位。

　　包括聯(lián)合國、WHO在內(nèi)的國際社會(huì)對廉價(jià)仿制艾滋病藥物也持贊成態(tài)度，認(rèn)為此舉有力地維護(hù)了艾滋病患者獲得治療的基本人權(quán)。2002年7月，在巴塞羅那召開的國際艾滋病大會(huì)上，WHO宣布，到2005年底，要為發(fā)展中國家300萬艾滋病病人提供抗病毒治療，即“3 by 5”運(yùn)動(dòng)。作為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的一個(gè)基本保障，WHO積極推進(jìn)在資源匱乏地區(qū)使用有質(zhì)量保證的仿制藥。它的質(zhì)量預(yù)審計(jì)劃不但評審專利藥，也評審仿制藥。很多大的仿制藥公司，如印度Cipla和Ranbaxy公司生產(chǎn)的仿制藥物都通過了質(zhì)量預(yù)審。

　　很少為中國民眾所知的是，中國是世界上最大的艾滋病藥物原材料出口國，據(jù)中國最大的艾滋病藥品生產(chǎn)商上海迪塞諾生物醫(yī)藥有限公司一位鄭姓女產(chǎn)品經(jīng)理介紹，全世界抗艾藥物的原料60%生產(chǎn)于中國，迪塞諾公司的原材料出口業(yè)務(wù)占該公司艾滋病藥品業(yè)務(wù)的90%以上。另據(jù)媒體報(bào)道，葛蘭素史克公司在中國銷售的賀普�。�100mg的拉米夫定）也是由中國企業(yè)生產(chǎn)的。

　　“中國生產(chǎn)的藥品原材料是藥物真正的活性有效成分，到了國外只要加點(diǎn)淀粉分裝一下就可以了。比如S30這個(gè)藥，生產(chǎn)工藝比壓個(gè)啤酒瓶蓋還簡單�！睆埧舍t(yī)生說。

　　在年前于印度召開的艾滋病全球社區(qū)顧問團(tuán)會(huì)議上，印度主要的抗艾藥物仿制企業(yè)Cipla公司的負(fù)責(zé)人在大會(huì)發(fā)言時(shí)說：“全世界的艾滋病病人都應(yīng)該感謝中國，如果沒有中國生產(chǎn)的原材料，就不會(huì)有廉價(jià)的仿制藥品�！睋�(jù)參加會(huì)議的Thomas介紹，這些仿制藥廠非常關(guān)心人民幣的匯率，因?yàn)槿绻�人民幣升值，關(guān)乎全球艾滋病病人生命的仿制藥價(jià)格也將隨之上揚(yáng)。

　　然而，在中國的艾滋病藥材惠及全球患者的同時(shí)，國內(nèi)的艾滋病患者卻只能在昂貴的進(jìn)口專利藥前放棄治療。既然強(qiáng)制許可和平行進(jìn)口在世界范圍內(nèi)早已推行，并得到國際社會(huì)認(rèn)可，中國又可以說是發(fā)展中國家最具備實(shí)行強(qiáng)制仿制能力的國家，中國為什么不啟動(dòng)強(qiáng)制許可生產(chǎn)包括拉米夫定在內(nèi)的艾滋病專利藥物？

　　據(jù)媒體報(bào)道，2002年，衛(wèi)生部疾病控制司司長齊小秋曾表示，如果到當(dāng)年年底前與國外制藥公司的談判不能令人滿意，將考慮實(shí)行強(qiáng)制許可。齊小秋的講話受到了廣泛關(guān)注，《紐約時(shí)報(bào)》評價(jià)說，“這是一個(gè)驚人的轉(zhuǎn)變。”但耐人尋味的是，齊小秋第二天又否認(rèn)曾說過中國會(huì)實(shí)行強(qiáng)制許可的話。

　　據(jù)此前媒體報(bào)道，大部分國內(nèi)專家表示，中國目前的艾滋病疫情并未到達(dá)“緊急狀況”，不滿足TRIPS對“強(qiáng)制許可”條件的規(guī)定。但非政府組織“中國艾滋病資訊”的負(fù)責(zé)人歐迪龍認(rèn)為這是一種誤解：“TRIPS31條明確規(guī)定，只要使用之前，‘?dāng)M定的使用者已經(jīng)經(jīng)過努力，試圖在合理的商業(yè)性期限和條件下獲得權(quán)利所有者的同意，但是經(jīng)過合理時(shí)間的努力之后仍未獲得成功’，就可以啟動(dòng)強(qiáng)制許可，國家‘緊急狀況’并非必要條件�！�

　　賈平律師則介紹說，在WTO爭端解決機(jī)制（DSP）中，并沒有對什么是“緊急狀態(tài)”進(jìn)行解釋和要求，“啟動(dòng)強(qiáng)制許可的權(quán)利在國家自身，判斷‘緊急狀態(tài)’的權(quán)力也完全在國家”。

　　他還提到，雖然強(qiáng)制許可本意是保護(hù)弱者，但使用強(qiáng)制許可最積極的卻是發(fā)達(dá)國家。1960年代至1980年代，加拿大、英國都曾在制藥領(lǐng)域廣泛實(shí)行強(qiáng)制許可，2001年，美國衛(wèi)生部成功地以強(qiáng)制許可作為談判砝碼，迫使德國拜耳公司大幅度降低了抗炭疽藥物Cipro的價(jià)格。“比起炭疽的嚴(yán)重程度，我國目前有近100萬艾滋病感染者，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，這個(gè)數(shù)字到2010年可能達(dá)到1000萬，難道還不屬于‘緊急狀況’嗎？”賈平說。

　　另外，中國的專利法也認(rèn)同強(qiáng)制許可�！秾＠�法》第48條、49條規(guī)定，在專利持有者出于合理商業(yè)考慮拒絕提供自愿許可情況下，或在國家緊急情況下、緊急事件中或公共利益需要情況下，可簽發(fā)強(qiáng)制性許可。

　　“行政保護(hù)”惹的禍？

　　關(guān)于中國政府遲遲未啟動(dòng)強(qiáng)制許可的原因，與專家們糾纏于國家“緊急情況”的標(biāo)準(zhǔn)不同，中國疾病控制中心性病與艾滋病治療與關(guān)懷辦公室主任張福杰此前曾在接受采訪時(shí)給出了另一種解釋：“中國強(qiáng)行仿制拉米夫定最大的絆腳石不是專利保護(hù)，而是在加入WTO前簽署的一款‘行政保護(hù)協(xié)約’�！睆埜＝軈⒓舆^與所有艾滋病專利藥所屬公司的談判。

　　由于張福杰拒絕再接受本刊采訪，《商務(wù)周刊》從另一部委一位當(dāng)年參加過知識產(chǎn)權(quán)談判的官員處了解到，這個(gè)行政保護(hù)協(xié)約，是指中國從1993年開始實(shí)行的《藥品行政保護(hù)條例》。

　　據(jù)華科醫(yī)藥知識產(chǎn)權(quán)咨詢中心律師王為介紹，1984年我國制定《專利法》時(shí)，根據(jù)巴黎公約關(guān)于成員國有權(quán)按照本國實(shí)際情況，對專利保護(hù)的技術(shù)領(lǐng)域作出限制性規(guī)定的保留條款以及考慮到許多國家均未對藥品、食品和化學(xué)物質(zhì)給予保護(hù)的通行做法，我國也將藥品排除在專利保護(hù)范圍之外。1993年我國修改《專利法》，將藥品納入專利保護(hù)范圍，但是1993年前國外申請的藥品專利依法得不到《專利法》的保護(hù)。

　　1993年，根據(jù)《中美知識產(chǎn)權(quán)諒解備忘錄》以及與其他60多個(gè)國家簽訂的雙邊備忘錄，國務(wù)院頒布了《藥品行政保護(hù)條例》，規(guī)定1986年1月1日到1993年1月1日期間，在申請國已經(jīng)獲得專利的藥品可以申請?jiān)谖覈�的行政保護(hù)。

　　拉米夫定由葛蘭素史克公司在1992年獲得專利，根據(jù)我國的《藥品行政保護(hù)條例》，葛蘭素史克公司申請了在中國的藥品行政保護(hù)，并于1999年6月18日獲得批準(zhǔn)，有效期7年零6個(gè)月，將于2006年年底到期。

　　《藥品保護(hù)條例》和《知識產(chǎn)權(quán)諒解備忘錄》與WTO的協(xié)議之間，哪個(gè)級別更高，更應(yīng)該優(yōu)先遵守？北京市建元律師事務(wù)所魯哈達(dá)律師告訴《商務(wù)周刊》，國際法優(yōu)先于國內(nèi)法，如果WTO的條款與國內(nèi)的法規(guī)、條例沖突，WTO作為中國簽署的國際公約，除非中國聲明保留條款，級別優(yōu)先于國內(nèi)法。也就是說，如果《藥品行政保護(hù)條例》和TRIPS的規(guī)定沖突，應(yīng)該以TRIPS規(guī)定為準(zhǔn)。而同樣是國際公約、條約、雙邊或多邊協(xié)議，后簽訂的協(xié)議優(yōu)先于先簽訂的。我國簽署《中美關(guān)于保護(hù)知識產(chǎn)權(quán)諒解備忘錄》是在1992年，加入WTO是在2001年，所以也應(yīng)該是WTO協(xié)議優(yōu)先于《備忘錄》。

　　另外，《商務(wù)周刊》記者查找了1992年1月17日簽訂的《中美關(guān)于保護(hù)知識產(chǎn)權(quán)諒解備忘錄》。發(fā)現(xiàn)《備忘錄》第一條第四款對“強(qiáng)制許可”進(jìn)行了明確規(guī)定。其條件與TRIPS的規(guī)定基本相同，并不沖突：“批準(zhǔn)這種使用應(yīng)一事一議；只有當(dāng)申請使用者在使用前曾按合理的商業(yè)條款和條件請求權(quán)利人允許其使用，并在合理長的時(shí)間內(nèi)未得到這種允許時(shí)，才可允許這種使用�！边@意味著，強(qiáng)制許可在中國并沒有法律阻力。

　　“強(qiáng)制許可”會(huì)不會(huì)到來？

　　賈平律師認(rèn)為，拉米夫定的談判成功，意味著中國政府啟動(dòng)強(qiáng)制許可的可能性越來越小�！袄�米夫定2006年專利到期，之前由政府購買，中國現(xiàn)在基本就有了WHO推薦的一線治療藥物，政府的壓力就小了。
”

　　但這并不意味著強(qiáng)制仿制已經(jīng)沒有意義了。艾滋病已經(jīng)對我國的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)安全造成很大壓力，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的估計(jì)，到2010年，中國的艾滋病感染者可能會(huì)達(dá)到1000萬。未來隨著艾滋病治療的需求增加——這也是市場的擴(kuò)大，中國很可能遭遇到專利權(quán)障礙。而對如此眾多的艾滋病患者來說，他們不僅僅需要一個(gè)拉米夫定。 “艾滋病患者經(jīng)常會(huì)帶有各種并發(fā)癥，有的患者肝不好，有的腎不好，有的發(fā)生了敗血癥，有的可能對許多種藥物都會(huì)產(chǎn)生耐藥性，醫(yī)生必須有機(jī)會(huì)選擇其他藥物進(jìn)行替換才可能組成合理的治療方案�！北本﹨f(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科副主任李太生介紹說，美國目前有24種可供組合的艾滋病治療藥物——而中國則只有8種。

　　無國界醫(yī)生組織在接受本刊采訪時(shí)也提醒到，中國還沒有WHO推薦的二線治療藥物。據(jù)該組織駐華醫(yī)療協(xié)調(diào)員羅南芝介紹，治療中因?yàn)榉N種原因病人會(huì)產(chǎn)生耐藥性，如果一線治療方案失敗，就必須使用抗病毒效果更強(qiáng)的二線治療方案，WHO提出了一個(gè)在資源匱乏地區(qū)推薦使用的二線方案：替諾福韋酯（TDF）+去羥肌苷（ddI）+洛匹那韋/利托那韋（LPV/r）。但是除了去羥肌苷（ddI），其他藥品現(xiàn)在國內(nèi)有錢都買不到。

　　羅南芝介紹說，耐藥性產(chǎn)生的原因很多，但主要是病人服藥的依從性不夠。病人如果不按時(shí)按量服藥，體內(nèi)病毒得不到遏制，就會(huì)出現(xiàn)耐藥性。而據(jù)張可的調(diào)查，河南農(nóng)村因?yàn)榛鶎俞t(yī)療力量薄弱，醫(yī)生和病人都缺乏必要的培訓(xùn)以及國產(chǎn)“雞尾酒”副作用大，出現(xiàn)了混亂的用藥狀況，很多病人自作主張退出治療，或自己減量服用和斷斷續(xù)續(xù)服用。

　　即使有優(yōu)秀的醫(yī)療力量，簡單方便的藥物，病人服藥的依從性保證在95%以上，羅南芝告訴《商務(wù)周刊》，根據(jù)世界范圍的治療經(jīng)驗(yàn)，還是有5%—10%的病人會(huì)在接受治療后的2—3年里產(chǎn)生耐藥性。

　　張可醫(yī)生很明白目前的困境�！耙痪�方案我們必須堅(jiān)持5年，我們只有這一種保命的藥，如果一兩年內(nèi)產(chǎn)生大面積耐藥反應(yīng)，這些病人將無藥可救。”廣州“愛之關(guān)懷”的Thomas對此也表示擔(dān)憂：“我身邊一些早期開始治療的朋友已經(jīng)有人出現(xiàn)耐藥性，一個(gè)病人上月去香港買藥，一種藥一個(gè)月就7000元，三種藥9000元，普通病人難以負(fù)擔(dān)。如果大規(guī)模的耐藥反應(yīng)出現(xiàn)在農(nóng)村，如果政府不下決心解決藥物供應(yīng)的瓶頸，中國的抗艾治療剛剛走出一個(gè)深淵，將又踏入另一個(gè)泥潭。”

　　作為艾滋病感染者，Thomas盼望國家盡早啟動(dòng)強(qiáng)制許可，“只有允許仿制，才能打破價(jià)格壟斷，患者才能持續(xù)得到負(fù)擔(dān)得起的藥物”。

　　生命線之爭

　　葛蘭素史克公司(簡稱GSK)是由葛蘭素和史克必成在2000年底合并后成立的超級跨國公司，是英國最大的企業(yè)，同時(shí)也是全球第二大生物制藥企業(yè)，占全球醫(yī)藥市場7%的份額，其中占有全球抗傳染藥市場的17%，呼吸類產(chǎn)品的18%和疫苗的26%。這些產(chǎn)品對治療艾滋病、肺炎等疾病至關(guān)重要。

　　葛蘭素史克在中國的投資是英國所有企業(yè)中規(guī)模最大和時(shí)間最早的。GSK在中國的投資總額已超過2.6億英鎊(約合36.4億元人民幣)，而GSK在華合資、獨(dú)資企業(yè)已有包括中美天津史克制藥有限公司、葛蘭素史克（天津）有限公司、葛蘭素史克制藥（重慶）有限公司、葛蘭素史克（蘇州）制藥有限公司、史克必成生物制品（上海）有限公司和廣州新源飲料有限公司等7家。

　　中國的乙肝病毒攜帶者高達(dá)1.2億，是全球最大的乙肝藥物需求市場。在中國，GSK生產(chǎn)的抗病毒藥物賀普汀連續(xù)數(shù)年成為抗乙肝類頭號藥物，在國內(nèi)一直穩(wěn)居用藥銷售排行前十名。它價(jià)格昂貴，14粒一盒的包裝國內(nèi)零售價(jià)高達(dá)242－270元。據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析，賀普汀在國內(nèi)年銷售額光醫(yī)院就達(dá)4億人民幣，總市場銷售額達(dá)6億人民幣。

　　GSK靠賀普汀在中國掙得缽滿盆溢，面對中國艾滋病的健康危機(jī)和醫(yī)生、病人、公眾的質(zhì)疑，GSK表示，它已在中國參與和發(fā)起了一些活動(dòng)促進(jìn)藥物供應(yīng)。他們認(rèn)為，促進(jìn)艾滋病治療是個(gè)全面防治的系統(tǒng)工程，治療是整個(gè)系統(tǒng)工程的一部分，藥物是治療的一部分，價(jià)格是藥物供應(yīng)的一部分。

　　另一方面，GSK認(rèn)為，新藥開發(fā)花費(fèi)巨大，醫(yī)藥公司必須盡快收回成本才能維持良性循環(huán)。

　　專利是一個(gè)公司的生命線，藥品一旦失去專利，就會(huì)失掉80%的市場份額。

　　2000年，國際慈善組織樂施會(huì)(OXFAM)分析了一系列大醫(yī)藥公司的年度報(bào)告，結(jié)果顯示，生產(chǎn)成本是售價(jià)的20%，再減去其他的費(fèi)用，包括延續(xù)的研發(fā)費(fèi)用，平均的利潤為30%。

　　OXFAM的調(diào)查指出，對發(fā)展中國家來說，藥品價(jià)格至關(guān)重要。在發(fā)達(dá)國家，大部分家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是由公共基金或保險(xiǎn)公司提供的。在英國，人均醫(yī)療費(fèi)用是1193美元，這其中只有3%是由個(gè)人支付的。而在印度，人均年醫(yī)療費(fèi)用是23美元，有84%由個(gè)人或家庭承擔(dān)。

　　對于政府，第三世界國家政府的衛(wèi)生費(fèi)本來就很有限，其中很大一部分花在了買藥上——在馬里、越南和哥倫比亞，藥費(fèi)占國家衛(wèi)生費(fèi)用支出的1/5。

　　OXFAM認(rèn)為，便宜的仿制藥是發(fā)展中國家窮人的生命線。　　

　　艾滋病抗病毒治療方案與藥物

　　WHO在其抗病毒藥物目錄中列入了12種“基本藥物”（包括一種藥物組合物），這個(gè)目錄用于基本醫(yī)療系統(tǒng)提供最低標(biāo)準(zhǔn)的藥物使用方案建議。中國目前還沒有這樣的目錄。在中國，包括新發(fā)放的拉米夫定，目前只能得到8種抗病毒藥物（包括兩種藥物組合物）。

　　WHO推薦的四個(gè)一線治療方案：司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）+奈韋拉平（NVP），司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV），齊多夫定（AZT/ZDV）+拉米夫定（3TC）+奈韋拉平（NVP），齊多夫定（AZT/ZDV）+拉米夫定（3TC）+依非韋倫（EFV）。

　　我國免費(fèi)發(fā)放藥物的治療方案（拉米夫定以前）：去羥肌苷（ddI）+司他夫定（d4t）+奈韋拉平（NVP），齊多夫定（AZT）+司他夫定（d4t）+奈韋拉平（NVP）。

　　我國現(xiàn)在還得不到的“基本藥物”：葛蘭素史克公司的阿巴卡韋（ABC or Ziagen），雅培（Abbott）公司的利托那韋（Norvir）和藥物組合物洛匹那韋/利托那韋（Kaletra）以及羅氏的奈非那韋（Viracept）和沙奎那韋（Invirse），主要是用于一線方案治療失敗的二線方案藥物。

　　藥物價(jià)格(無國界醫(yī)生組織統(tǒng)計(jì)，截至2004年9月)：

　　已注冊的專利抗病毒藥物在中國的售價(jià)：

　　D4T 30mg + 3TC+NVP：3506美元/人/年（國際上最優(yōu)惠的價(jià)格是：285美元/人/年）

　　D4T 40mg + 3TC+NVP：4150美元/人/年（國際上最優(yōu)惠的價(jià)格是：292美元/人/年）

　　D4T 30mg + 3TC：3272美元/人/年（國際上最優(yōu)惠的價(jià)格是：125美元/人/年）

　　D4T 40mg + 3TC：3915美元/人/年（國際上最優(yōu)惠的價(jià)格是：135美元/人/年）

　　AZT+3TC：2296美元/人/年（國際上最優(yōu)惠的價(jià)格是：2031美元/人/年）

　　依非韋倫200mg：1220美元/人/年（國際上最優(yōu)惠的價(jià)格是：329美元/人/年）

　　依非韋倫600mg：1026美元/人/年（國際上最優(yōu)惠的價(jià)格是：347美元/人/年）

　　中國使用的國產(chǎn)抗病毒治療：

　　去羥肌苷（ddI）+司他夫定（d4t）+奈韋拉平（NVP） 3500元/年=291元/月=10元/天

　　無國界醫(yī)生組織采用的WHO推薦的抗病毒治療，在肯尼亞，使用仿制藥：

　　司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）+奈韋拉平（NVP）=1728元/年=144元/月=5元/天

　　在中國，使用專利藥：

　　司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）+奈韋拉平（NVP）=25308元/年=2109元/月=70元/天

責(zé)任編輯：屠筱茵