就醫(yī)療保險的發(fā)展方向而言，未來患者更多的是和保險機構(gòu)發(fā)生費用關(guān)系而不是在醫(yī)院，醫(yī)院只是向患者提供醫(yī)療服務，醫(yī)院和患者面對共同的第三方——保險機構(gòu)
ICU“天價陷阱”
11月22日上午8點，衛(wèi)生部調(diào)查組向哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院(下稱“哈醫(yī)大二院”)通報了一些檢查的初步情況，
主要問題有：1.信息尤其是病歷有涂改跡象，專家組明確意見，病歷有偽造，尤其是2~8頁；2.血庫出血單與醫(yī)囑單不符，病歷、收費單、化驗單三者不符；3.過度治療、過度開支，這些問題都是根據(jù)院方提供資料反映出來的；4.值班醫(yī)生有兩次無證上崗，而且代替別人下醫(yī)囑；5.自購藥品去向不明；6.護士值班亂。
問題的核心當然是ICU(重癥監(jiān)護室)。
ICU(Intensive Care
Unit)是近年來各醫(yī)院紛紛提高醫(yī)療技術(shù)的一個舉措。不過只有那些重癥病人才需要入該病房。專家向記者介紹，這也是醫(yī)院日消費額度最高的部門，由于病情嚴重、時間緊迫和使用設備高級等原因，ICU費用的處理如何與醫(yī)院費用銜接一直是醫(yī)療界討論的話題。
有醫(yī)院人士向記者透露，建立一個ICU病房的投入非常巨大。ICU病房設備十分復雜，以每張床計算，就包括了供氧和吸引裝置、輸液瓶懸吊裝置、微量輸液泵、心電監(jiān)測器、心肺復蘇裝備車等等。有專家估計，平攤計算，ICU病房內(nèi)一張床位的造價，最保守估計也要60萬元。
據(jù)記者了解，黑龍江省擁有達到國際標準ICU病房的醫(yī)院僅哈醫(yī)大一、二院、第211醫(yī)院等少數(shù)三四家。一位不愿透露姓名的醫(yī)院人士說，由于價格昂貴，目前哈市各大醫(yī)院的ICU病房使用率都很低。
衛(wèi)生部調(diào)查組特別指出，哈醫(yī)大二院的ICU管理混亂，翁姓患者的病歷就有13處不實。
“ICU是特需醫(yī)療，價格方面相關(guān)部門也有規(guī)定。不過很可能的是相關(guān)部門缺乏監(jiān)管，實際上把權(quán)力下放給了醫(yī)院，而醫(yī)院則把權(quán)力下放給醫(yī)生，結(jié)果導致床費、監(jiān)護、藥品的價格非常高。”當?shù)匾晃会t(yī)療系統(tǒng)人士向記者分析。
“要住重癥ICU，你必須先交押金，每天平均一萬多元現(xiàn)金，而ICU的每天收費明細是不會給你看的，只有在患者最后出院的時候，才給你一個最后的明細。至于病人是否在ICU治療期間還住過其他普通病房，這個單子上是分不出來的�！币晃换颊呒覍倌弥蹲≡翰∪速M用分類匯總報表》讓記者看。
事實上，國內(nèi)其他省份如江蘇等省都對省內(nèi)ICU病房的收費作了統(tǒng)一規(guī)定。而截至發(fā)稿前，記者也未能聯(lián)系到黑龍江省有關(guān)物價部門對此進行的說明。
知情人士透露，11月30日，哈醫(yī)大二院已經(jīng)召集財務科、物價科開會，要求按國家省市有關(guān)規(guī)定，對ICU所涉及的各項收費進行逐條查對。而11月25日的一次會議中，哈醫(yī)大二院某領(lǐng)導也明確指出：“ICU財務問題要認真再次核查，藥的種類數(shù)量要搞清楚。自購藥問題是專家建議，病人家屬同意的。”
“我們現(xiàn)在的所有病歷必須加上頁碼。關(guān)于翁的病歷，有錯的部分我們要承認，沒有錯誤的地方要請專家來定性�！边@位哈醫(yī)大二院領(lǐng)導在會上說，同時還表示，事件中有關(guān)病歷的問題，現(xiàn)在調(diào)查情況是沒有惡意轉(zhuǎn)抄。
檢查組領(lǐng)導也對此表示，在翁姓患者一事中，相關(guān)科室中血庫的量對不上，取血單對不上，要求查清血庫是否配合造假。醫(yī)院的復印病歷和會診制度要改進，檢驗科違規(guī)收紅包等問題應該查清。
11月29日，一位哈醫(yī)大二院領(lǐng)導在一次會議上說，ICU準入制度問題，應該舉一反三，如果是執(zhí)行上的問題，那么問題出在哪里？還有操作人員業(yè)務上問題怎么解決。要堅決杜絕錯收亂收，要嚴格按規(guī)定執(zhí)行。
“醫(yī)院各科要對不健全的制度進行完善整改。計算機、血庫、檢驗科要盡快拿出整改措施�！痹擃I(lǐng)導說。檢討計算機系統(tǒng)之誤
事實上，“信息中心的權(quán)限太大，是否涉及造假，院里要查清。”11月22日，一位檢查組的領(lǐng)導曾這樣對哈醫(yī)大二院的人說。
“我們對醫(yī)院特別信任，一般是他們問我們要多少錢，就交多少錢。一般是我們交了錢之后不到兩個小時，就會有護士給我們打電話來要錢，如果晚給一時半會，綠色通道(指交上錢之后，可以取藥的窗口)就關(guān)上了�！�12月3日，一位患者家屬告訴《第一財經(jīng)日報》，“治療和取藥是兩個系統(tǒng)，如果交不上錢，取不到藥品，那么治療就會自動地停止。這是非�？膳碌氖虑椋@時候如果病人還在手術(shù)室里，那就只能等死了�！�
而記者注意到提出天價醫(yī)療事件的翁某的家屬也曾經(jīng)質(zhì)問，為什么有些藥和化驗都是原來的4倍？這個是否和計算機系統(tǒng)有關(guān)系，而治療與取藥兩個系統(tǒng)的分割是否會給病人生命帶來巨大的潛在風險呢？
“計算機系統(tǒng)的處理錄入時間是早8點到晚8點，這個與數(shù)據(jù)流動時間不一致。這就是兩部門脫節(jié)造成的。要立即整改。”知情者向記者透露，11月29日下午，該院一位主要領(lǐng)導在一次會議上這樣說。
而據(jù)記者調(diào)查，就計算機系統(tǒng)問題，哈醫(yī)大二院接連召開數(shù)次內(nèi)部會議：
11月23日，哈醫(yī)二院召開計算機室整改工作會，查找本事件中計算機室存在的問題。研究醫(yī)務科、護理部、血庫、藥學部、檢驗科、物價科、ICU、供應科等相關(guān)科室的內(nèi)部整改工作。
隨后，負責后勤的副院長又主持召開計算機室會議，要求計算機室盡快召開臨床科室、醫(yī)技科室、藥局等不同層次計算機工作研討會，征求意見并制定出完善的操作制度和監(jiān)管機制。
之后的幾天，又有相關(guān)科室護士長會及計算機室會議，要求針對本次計算機軟件系統(tǒng)出現(xiàn)的問題，進行逐項分析，提出整改計劃，完善現(xiàn)有軟件的使用規(guī)范。
11月28日晚，該副院長再次主持召開計算機室會議，共同匯總本次事件中計算機室和計算機軟件中存在的問題。
記者獲得的一份該院之前的宣傳資料表示，該院已建立了基于WINDOWS2000 操作系統(tǒng)、 SQL SERVER7.0
數(shù)據(jù)庫的醫(yī)院信息系統(tǒng)�！坝�48個科室投入使用，安裝HIS工作站200余臺，實現(xiàn)了醫(yī)囑、藥品、門診、住院初、統(tǒng)計、病歷、院長查詢、醫(yī)技科室管理的計算機化。”
“因為是各自獨立繳費，所以對不起賬來的現(xiàn)象時有發(fā)生。有時候樓上病房的繳費系統(tǒng)說患者賬戶上還剩余多少錢，但樓下大廳的繳費系統(tǒng)就說不對，就讓病人家屬上樓再改過來�！币晃换颊呒覍俑嬖V記者。
“必須重新嚴格定義臨床各個科室計算機的使用權(quán)限和密碼管理等事宜。積極與軟件商溝通進行修改和完善�！敝槿耸客嘎�，12月1日該院一位領(lǐng)導在會議上這樣說。
不合理的藥品收入計入獎金
根據(jù)我國相關(guān)規(guī)定，偽造病歷要嚴處。那么醫(yī)生為什么還要鋌而走險呢？
記者了解到，11月底，在哈醫(yī)大二院向調(diào)查組作了匯報后，調(diào)查組明確指出，該院把藥品收入計入獎金是不合理的。
有專家向記者介紹，按國家規(guī)定，藥品收入應該走“收支兩條線”管理，不該計入獎金，不然，勢必會助長醫(yī)院和醫(yī)生多開藥品和開高價藥品的風氣。
2000年7月1日，衛(wèi)生部、財政部曾頒布《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》，其中規(guī)定：醫(yī)院藥品收入扣除藥品支出后的純收入即藥品收支結(jié)余，實行收支兩條線管理。醫(yī)院藥品收支結(jié)余上交衛(wèi)生行政部門，統(tǒng)一繳存財政社會保障基金專戶，經(jīng)考核后，統(tǒng)籌安排，合理返還。
“衛(wèi)生部有相關(guān)文件，但經(jīng)查我院檔案室沒有收到文件，各部門在整改中要認真學習各級文件。”在之后的該院會議上，一位人士這樣說，“藥品收入的賬務計入需要整改，需要計算機的配合。在院病人的檢查費用不計入獎金分配�！�
此時，對于玲范和王雪原兩位翁姓患者的主治大夫來說也許是人生的大關(guān)口。
12月2日，當記者來到哈醫(yī)二院ICU，詢問原來翁姓患者的主治大夫王雪原在哪里時，一位醫(yī)生回答說：“我們這里從來沒有這個人。”而普通心外科門診大樓的幾個醫(yī)生告訴記者，王雪原大夫就在重癥監(jiān)護中心ICU工作。
有醫(yī)院的醫(yī)生私下告訴記者，王雪原因為舉報醫(yī)院管理混亂的情況，在哈醫(yī)大二院呆不下去，已經(jīng)辭職到了北京。不過這一消息還未得到院方的確認。
但記者得知，在院方發(fā)現(xiàn)王雪原幾天未來上班時，有關(guān)領(lǐng)導曾在會議上指出，盡力尋找王雪原，必要時加以保護。
而另一關(guān)鍵人物，重癥ICU的主任于玲范的手機近日也是被轉(zhuǎn)到了尋呼臺。記者通過熟悉于玲范的醫(yī)院人士了解到，于玲范曾說很多事情自己也是不知道的，有的事情其實是手下做的，她不知情。
“醫(yī)院現(xiàn)在讓于玲范停職檢查，其實這事件她有一定責任，但至于藥品收入計入獎金等深層次問題，于玲范也是管不到的，這是體制問題�！币晃会t(yī)院工作者這樣告訴記者。
高投入后的風險
哈醫(yī)大二院現(xiàn)在的外科大樓是去年建好的，非常漂亮，而哈醫(yī)大二院也是占地50多萬平方米的花園式的醫(yī)院。記者在哈醫(yī)大二院的正門處看到，哈醫(yī)大二院新的門診大樓地基已經(jīng)打好，底樓的規(guī)模也起來了。
記者了解到，這座外科大樓共投資3億元，其中當?shù)卣斦Y金5000萬元，醫(yī)院自籌資金2.5億。目前開始醞釀啟動投資數(shù)億元的現(xiàn)代化門診大樓、干部病房等。
除了建設項目，在競爭和需求等壓力下，哈醫(yī)大二院同其他醫(yī)院一樣，從上世紀90年代開始大量引進先進醫(yī)療設備。只是，記者還無法得知這些投資的資金來源，不過按全國普遍的情況，在這方面的投入，銀行貸款、合作建設、自有資金等要遠遠高于財政資金。
從該院1986~2005 年50
萬元以上大型設備引進情況表顯示，1986年醫(yī)療儀器設備總值為781萬元，平均每床占有醫(yī)療儀器設備金額為近1萬元。而1999年,平均每床占有醫(yī)療儀器設備的金額為12.5萬元。由于設備數(shù)量的增多、金額的增大，該院將過去的賬本式管理改為微機化管理。
2004年醫(yī)療設備固定資產(chǎn)近3億元，與1986年相比醫(yī)療設備投入增長近30倍,平均每床占有醫(yī)療儀器設備金額15.5萬元，其中萬元以上設備1554臺件，金額24045
萬元。
而記者取得的另一份醫(yī)院資料中曾有表示，“為提高醫(yī)院的醫(yī)療設備使用率和利用率，鼓勵和促進技術(shù)進步，建立良性循環(huán)的設備使用、更新機制,在兼顧醫(yī)院、科室、醫(yī)務人員和患者四方利益的前提下，在成本折舊年限、獎金提取、績效考核等方面給予不同程度的優(yōu)惠政策。”
“提高設備檔次當然是好事，不過這樣醫(yī)院也會背上高負債�！碑�?shù)匾晃皇煜めt(yī)院體系的人士告訴記者，“這樣的優(yōu)惠政策很容易加劇醫(yī)院內(nèi)部各科室已有的利益不平衡，在現(xiàn)在一般科室主任負責制和缺乏有效競爭的情況下，漏洞產(chǎn)生的可能性大大增加�！�
而也有醫(yī)學專家分析說，90年代后醫(yī)院普遍提高藥品價格取得大部分收入的辦法目前在各方面壓力下有了改變，而醫(yī)療設備購買中的高額回扣成了一個新的增長點，只是由此更容易造成加劇收費的惡性循環(huán)。
不過記者尚無法證實哈醫(yī)大二院在這方面的情況。據(jù)《南方都市報》報道，衛(wèi)生部調(diào)查組最近的意見說，希望哈醫(yī)大二院不要再掩蓋，誰組織的、誰在這里起什么作用，藥品的購買渠道和販賣藥品問題，都要盡快拿出材料。
成本核算之難
無論是收入、固定資產(chǎn)還是年門診量、年出院人數(shù)等，哈醫(yī)大二院這幾年都增長很快，在當?shù)仡H具名氣。記者取得的一份哈醫(yī)大二院經(jīng)濟和醫(yī)療數(shù)據(jù)對此提供了證明(見附表)。
而一份2001 年至2002
年哈醫(yī)大二院《醫(yī)院工作報表》顯示，門診和住院業(yè)務收入的增加主要來自人數(shù)的增加和平均費用的提高。據(jù)該院統(tǒng)計室一份資料分析，2002年與2001年相比，門診人次的增加導致門診業(yè)務收入增加了1129萬元，占總增加額的69.73%,門診單位平均費用的提高導致門診業(yè)務收入增加了490萬元,占總增加額的30.27%。
兩年相比,住院人次的增加導致住院業(yè)務收入增加了2879萬元,占總增加額的61.46%,單位平均費用的增加導致住院業(yè)務收入增加了1805萬元，占總增加額的38.54%。
而近年來該院床位周轉(zhuǎn)都處于較高水平。根據(jù)該院2004年的預測，當年平均開放床位數(shù)為1393張，而當年僅有床位1020張,供需矛盾緊張。
成本核算是每個醫(yī)院現(xiàn)在的難題，其中的問題也不是個別醫(yī)院的。2001年，哈醫(yī)大二院曾在一份資料中敘述了當時開展成本核算工作中遇到的實際問題：1、醫(yī)院成本核算基礎工作薄弱。計算機網(wǎng)絡自動化程度差別制約了成本核算；實物管理不規(guī)范影響了成本核算。2、行政管理、后勤保障部門的核算和效益評估缺乏有效手段。3、成本控制僅停留在事后階段。
12月5日下午，記者就成本核實問題聯(lián)系哈醫(yī)大二院，被告知，現(xiàn)在調(diào)查組正在封閉式調(diào)查，醫(yī)院不接受采訪。
誰來監(jiān)督醫(yī)生
“任何醫(yī)院都存在醫(yī)患緊張的問題，而醫(yī)生的難處患者也是永遠都不能理解的�！币晃还t(yī)大二院的醫(yī)生告訴記者。
知情人告訴記者，哈醫(yī)大二院是黑龍江省最好的醫(yī)院，如果不是管理上的問題，不會出這么大的事情。而本來翁家的患者，當時已經(jīng)病危，北京的醫(yī)院都已經(jīng)不再接收了，黑龍江省腫瘤醫(yī)院也不肯接收，但是當患者家屬找到哈醫(yī)大二院的時候，哈醫(yī)大二院接收了他們，但是沒有想到會出現(xiàn)這樣的變故。
“哈醫(yī)大二院鬧出這樣的笑話并不稀奇�！�12月3日，衛(wèi)生部專家委員會成員、哈爾濱醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生經(jīng)濟教研室原主任杜樂勛告訴《第一財經(jīng)日報》，哈醫(yī)大二院的收費標準是政府規(guī)定的，他們?nèi)绻`背當然有問題。
“我們現(xiàn)在的收費機制是，只要單價是按照規(guī)定來的，按項目收費，而不是按疾病分類進行收費，進行總量控制，于是我愿意開多少就是多少。沒有機制可以控制，這就是沒有人監(jiān)督的權(quán)力�！币晃毁Y深醫(yī)學專家告訴記者。
“衛(wèi)生部門也想搞單病種收費，底下阻力比較大。這個問題不解決，誘導消費不可避免。”這位專家說。
杜樂勛教授對記者說，醫(yī)生有兩個動機：一方面是要經(jīng)濟利益，不一定是回扣，但是科室業(yè)務收入和個人收入是緊密相連的。第二個原因是大醫(yī)院作為一個醫(yī)療中心，在技術(shù)上有很多檢查手段，醫(yī)生要想到各種可能性。來一個感冒的患者說拉肚子了，醫(yī)生就要想到各種可能性。是不是就該多做一些檢查？醫(yī)生會為自己診斷的準確性負責，經(jīng)濟學上把這個叫做辯護性醫(yī)療手段，是為自己的行為進行辯護。
如果有了醫(yī)療事故必須要舉證責任倒置。但是誘導消費不是為了舉證需要，此二者是摻和在一起了。結(jié)果醫(yī)療費用上升。
這起天價醫(yī)療費用事件看似偶然，實有必然的因素。在今年醫(yī)療改革出路熱烈的討論中，有人曾說，醫(yī)院全公立才好，市場化都是錯。這次事件則似乎給了這樣觀點一個反例。
“產(chǎn)權(quán)方面很難說誰好誰不好，都是人，都需要監(jiān)督。從內(nèi)部來說，現(xiàn)在醫(yī)院應該改變普遍的行政為大的現(xiàn)象，建立各種委員會，建立專業(yè)評審組等制度。”衛(wèi)生部一位專家對記者說。
而一位業(yè)內(nèi)人士則進一步對記者說，我們現(xiàn)在最缺乏的是商業(yè)保險制度，現(xiàn)在的醫(yī)保定點都是政府定的，沒有市場參與，這樣還是沒人監(jiān)督。不過推行商業(yè)保險制度很難，因為涉及利益太多。
在記者獲得的哈醫(yī)大二院一份談醫(yī)療保險對醫(yī)院信息系統(tǒng)影響的報告中，作者非常清楚地指出：就醫(yī)療保險的發(fā)展方向而言，未來患者更多的是和保險機構(gòu)發(fā)生費用關(guān)系而不是和醫(yī)院，醫(yī)院只是向患者提供醫(yī)療服務，醫(yī)院和患者面對共同的第三方——保險機構(gòu)。保險公司不僅僅對醫(yī)院的費用關(guān)注，也對患者的診療情況進行了解、監(jiān)督。這就要求醫(yī)院必須對病種費用進行控制，對(醫(yī)院的)經(jīng)營管理提出了更高的要求。
不過，現(xiàn)在看來，醫(yī)療體制改革中，明白目標和達到目標之間的確間隔著很大的距離。(本報記者李皓 田毅 發(fā)自哈爾濱、北京)
責任編輯：屠筱茵
