緩解看病貴看病難 青島實(shí)行門診統(tǒng)籌初見成效

????青島新聞網(wǎng)9月14日訊 記者從青島市勞動(dòng)和社會保障局獲悉，為提高參保人基本醫(yī)療保障水平，近年來，青島市在做好居民醫(yī)保工作的同時(shí)，積極探索普通門診統(tǒng)籌的推進(jìn)之路，著力緩解“看病貴、看病難”的難題。2007年，青島市依托社區(qū)平臺，首先在老年居民、重度殘疾居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員中建立了門診統(tǒng)籌制度。今年1月，青島又在參保職工中開展了門診統(tǒng)籌制度試點(diǎn)，受到了廣大參保人的歡迎。目前，全市參加試點(diǎn)的定點(diǎn)

????原則：政策引導(dǎo)、自愿參加、示范帶動(dòng)、穩(wěn)步推進(jìn)

????根據(jù)青島的實(shí)際情況，該市門診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作按照“政策引導(dǎo)、自愿參加、示范帶動(dòng)、穩(wěn)步推進(jìn)”的原則逐步展開。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的老年居民、重度殘疾人、非從業(yè)人員按照每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)從居民醫(yī)?；鹬刑崛￠T診統(tǒng)籌金，個(gè)人不繳費(fèi)。簽約參保人發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)，年度內(nèi)1200元以內(nèi)的部分由門診統(tǒng)籌金支付30%。退休職工按每人每月30元（個(gè)人帳戶10元，統(tǒng)籌基金20元）、在職職工按每人每月18元（個(gè)人帳戶8元，統(tǒng)籌基金10元）的標(biāo)準(zhǔn)建立門診統(tǒng)籌金，簽約人發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，年度內(nèi)1500元以內(nèi)的部分，由門診統(tǒng)籌金支付50%。普通門診醫(yī)療費(fèi)實(shí)行按簽約定點(diǎn)人數(shù)包干限額結(jié)算，在包干標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的據(jù)實(shí)撥付，結(jié)余定額可結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。

????依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺，實(shí)施門診統(tǒng)籌管理

????在實(shí)施門診統(tǒng)籌制度之前，青島市已先后將門診大病、家庭病床、老年醫(yī)療護(hù)理等醫(yī)保業(yè)務(wù)納入社區(qū)管理和結(jié)算。以衛(wèi)生部門確定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，在市區(qū)確立了180多家醫(yī)保社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，初步形成了醫(yī)保社區(qū)管理網(wǎng)絡(luò)。

????今年的門診統(tǒng)籌辦法規(guī)定，參保人必須自選社區(qū)門診定點(diǎn)單位，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，在定點(diǎn)社區(qū)之外發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，不予報(bào)銷。這一辦法既方便了參保人就近就醫(yī)，同時(shí)也使基金定向流入基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，有利于從大醫(yī)院分流門診患者，破解大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭冷落的困局，逐步形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的合理就醫(yī)格局。另外，門診統(tǒng)籌實(shí)行社區(qū)定點(diǎn)，包干管理，解決了普通門診費(fèi)用控制的難題，能夠有效降低基金風(fēng)險(xiǎn)。

????門診統(tǒng)籌與社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診相結(jié)合

????享受門診統(tǒng)籌待遇的參保居民患病，首先要在本人定點(diǎn)社區(qū)就診，因病情需要住院治療的，由簽約家庭醫(yī)生辦理轉(zhuǎn)診，未經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)保不予結(jié)算。簽約參保職工則通過優(yōu)惠政策予以引導(dǎo)，經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，可以享受起付標(biāo)準(zhǔn)減半、自負(fù)比例降低等優(yōu)惠政策，未經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診的，則不享受這些優(yōu)惠?；颊叱鲈簳r(shí)，由定點(diǎn)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至本人定點(diǎn)社區(qū)，由社區(qū)負(fù)責(zé)后續(xù)治療和康復(fù)指導(dǎo)。符合條件的，在社區(qū)辦理門診大病、家庭病床，并享受有關(guān)優(yōu)惠政策。這項(xiàng)政策的實(shí)施，有效地促進(jìn)了社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制度的落實(shí)，增加了參保人對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可度，也促進(jìn)了門診統(tǒng)籌制度的發(fā)展，對于將醫(yī)保管理關(guān)口前移，最終將社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變?yōu)獒t(yī)保的“守門人”。

 ???門診統(tǒng)籌與醫(yī)保健康管理相結(jié)合

????近年來，青島市通過試行社區(qū)醫(yī)保家庭醫(yī)生聯(lián)系制度，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)與公共衛(wèi)生的結(jié)合，將預(yù)防保健和慢性病干預(yù)等健康管理納入了醫(yī)保范圍。這次門診統(tǒng)籌的服務(wù)協(xié)議明確規(guī)定，定點(diǎn)社區(qū)除應(yīng)承擔(dān)參保人的普通門診外，還應(yīng)為簽約參保人建立健康檔案，提供健康查體、健康教育、慢性病干預(yù)等健康管理服務(wù)。試點(diǎn)文件也明確規(guī)定參保人在定點(diǎn)社區(qū)的健康查體費(fèi)用列入門診統(tǒng)籌支付范圍。門診統(tǒng)籌的全面實(shí)施，必將為定點(diǎn)社區(qū)注入大量的醫(yī)?；?，從而促進(jìn)定點(diǎn)社區(qū)的發(fā)展和完善，而只有定點(diǎn)社區(qū)的充分發(fā)展和完善，才能落實(shí)對參保人的健康管理，才能提高參保人的健康水平，實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)由單純的疾病保險(xiǎn)向國民健康保險(xiǎn)的過渡。（記者 任俊峰）