藥商曝高額腐敗成本致藥價虛高 患者成冤大頭

????“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?！?/p>

????———溫家寶

????“中國的醫(yī)務(wù)界實在應(yīng)該有一點傲骨，我們要做民族的脊梁！”

????———陳竺

????“虛高藥價簡直就是對百姓的生吞活剝。盡管漲了幾十倍，但你去查查，肯定沒有超過國家的最高限價，也就是說，再貴也是合法的！這說明藥價不合理首先是因為政府定價太高。”

????———高強

????一種藥品從研發(fā)到患者手里，需要經(jīng)過大致七個必要流程———批藥號、批價格、各地價格備案、進醫(yī)保、招標、進醫(yī)醫(yī)院、進科室。所涉部門包括藥監(jiān)局、發(fā)改委、物價局、各地方政府醫(yī)保辦等。而事實上如果再細化一下，具體操作時，一個藥品所經(jīng)歷的利潤潤分配環(huán)節(jié)遠比這七個流程更為細致。僅在醫(yī)院這一環(huán)節(jié)，就要經(jīng)過院長、藥事委員會、藥劑科主任、各科室主任、醫(yī)生等。

????更為重要的是，打通這些部門，每個環(huán)節(jié)都需要錢。這些層層疊加起來的“腐敗成本”，所形成的虛高藥價，最終埋單單的卻是患者和國家。

????口述：王東(化名)

????王東(化名)，1995年國內(nèi)某重點大學生物學院畢業(yè)后，被分配到某國有大藥廠工作。2002年，他走出原單位開始了藥品經(jīng)銷總代理的生涯。

????在醫(yī)藥圈里十余年的摸爬滾打，王東洞悉了其中的內(nèi)幕。他向《法治周末》記者披露了一個藥品從研發(fā)到患者手里，中間所必經(jīng)的各個“要害”關(guān)節(jié)。錢，是打通這些關(guān)節(jié)的主要手段。用于各環(huán)節(jié)的“腐敗成本”，直接導致了藥價虛高。

????1、變味的醫(yī)藥代表

????醫(yī)藥代表這個行當很多國家都有。在西方發(fā)達國家，醫(yī)藥代表是一批有著相當專業(yè)背景的藥品推廣服務(wù)專員。他們多數(shù)畢業(yè)于醫(yī)學院或者曾經(jīng)在生物科學領(lǐng)域供職多年，對本公司研發(fā)推向市場的藥物品種有相當深刻的了解，因此可以在技術(shù)層面、臨床應(yīng)用層面與醫(yī)生、專家進行相當專業(yè)的交流。

????除了可以協(xié)助甚至指導醫(yī)生制定臨床用藥方案，更能及時搜集和整理臨床信息，并反饋回總公司和藥品研究專家，以便更好、更準確地改良品種，完成產(chǎn)品進一步推廣和市場戰(zhàn)略制定。

????可以說，作為一個行業(yè)，醫(yī)藥代表在藥品經(jīng)營、流通環(huán)節(jié)是必不可少的，然而，這一切在中國幾乎全都變了味。

????行業(yè)內(nèi)的人通過潛規(guī)則都能算出來，零售價一般都是成本的10到15倍。獨家、新特藥可能是上百倍，比如說化療藥。

????是誰？為什么在基礎(chǔ)成本以上加這么高的價格？這涉及一個巨大的利益圈，得慢慢說。

????一個藥品從研發(fā)到患者真正的使用，需要經(jīng)過以下的流程：

????藥廠———醫(yī)藥公司———醫(yī)院/藥店———患者。

????這個看似簡單的一條明線，其下還存在著一條暗線。

????按照國家的法律規(guī)定，藥品從廠家出來之后，必須要進入GSP醫(yī)藥公司(GSP是《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》GoodSupplyPractice的英文縮寫，是藥品經(jīng)營企業(yè)統(tǒng)一的質(zhì)量管理準則。藥品經(jīng)營企業(yè)應(yīng)在藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的時間內(nèi)達到GSP要求，并通過認證取得認證證書)，再由醫(yī)藥公司送到醫(yī)院或藥店。

????醫(yī)藥公司必須經(jīng)過非常嚴格的資質(zhì)審批，才有醫(yī)藥經(jīng)銷權(quán)。這一做法不但是國家管理醫(yī)藥流通領(lǐng)域的一種有效措施，同時也是和國際慣例接軌的標準化道路。

????但實際上，大多數(shù)這種醫(yī)藥公司都不操作實際業(yè)務(wù)，只是負責走票(醫(yī)藥公司開具增值稅發(fā)票)和走賬。有的甚至連物流管理都不進行，僅僅做個名義上的“影子醫(yī)藥公司”，能勉強符合國家的管理規(guī)定罷了。

????在GSP管理體系中，生產(chǎn)廠家是不能直接向醫(yī)院供藥的(擁有醫(yī)藥公司牌照的一些大廠家除外，他們一般都有自己的銷售分公司———但是，這類公司一般也都是充當藥品銷售的全國總代理身份，具體營銷行為，多不直接過問)，需要經(jīng)過醫(yī)藥公司這一中間環(huán)節(jié)。具體的操作流程是：藥廠向社會上的推銷公司、經(jīng)銷商甚至個人公開招商———這叫做總代理———與之簽下《委托推廣協(xié)議》?？偞頀炜吭谡漆t(yī)藥公司之下，代理每種藥品交付其8%以上的配送物流費。總代理下面是分代理，分代理下面是跑醫(yī)院的醫(yī)藥代表，行業(yè)內(nèi)俗稱“藥蟲”。這一復雜的銷售代理鏈上的每個人，都可被圈外人稱為“醫(yī)藥代表”。

????2、錢色打通各“關(guān)節(jié)”

????一般情況下，藥廠有藥品研發(fā)創(chuàng)意時，就要找代理人了，這叫做“大包”。代理人從藥品的研發(fā)到患者真正使用的所有過程，都會介入。其中需要經(jīng)過幾個必要的環(huán)節(jié)：批藥號、批價格、各地價格備案、進醫(yī)保、招標、進醫(yī)院、進科室。

????這些過程的每一步都需要花錢，這些錢大多數(shù)都是由代理經(jīng)銷商墊付。

????批藥號。花錢從“批藥號”就開始了。研發(fā)后，要向國家藥監(jiān)局報批，以拿到藥品生產(chǎn)批號。這個過程就得花錢。除了公開收的報批費之外，底下有相關(guān)權(quán)力的人都要給錢。一般一個藥品拿到批號，至少要幾十萬元。而且現(xiàn)在能把藥品生產(chǎn)批號順利報下來的人，都是一些跟他們有多年老關(guān)系的，一般人有錢也使不進去。

????批價格。一個藥品拿到生產(chǎn)的批準文號，廠家生產(chǎn)就合法了，出廠后就開始價格備案，簡稱備價，也就是定價。價格備價高還是低？發(fā)改委、物價局憑什么相信經(jīng)銷商的成本價格分析？這又得花錢。且必須在發(fā)改委的人那里把錢花到位了，人家才會給你備一個比較高的價格。

????代理人往上報價，會把中間的所有成本寫得極高。發(fā)改委給你審得細還是不細、信不信你報價備案的方式、會不會到別的地方去查你的成本，這就取決于代理人的“關(guān)系”。這其中就要花錢，至于花多少，怎么花，就看代理人的“道行”了。

????一個產(chǎn)品的價格組成———生產(chǎn)成本、物料成本、能源損耗、研發(fā)成本、人工成本，這些開銷一般都會往高報10倍。為什么報那么高呢？因為需要把從批藥號到進科室，其中所有流程的“腐敗成本”也算進去。但是這個成本不可能寫在物價部門所看到的成本價格分析中，如何讓他們“相信”代理人所報的“原料、人工”之類的虛高成本，這就是他花錢的意義所在。而這只是本省的定價，如果想要跨省、跨地區(qū)銷售，醫(yī)藥代表還需要跨省備價。

????跨省價格備案?？缡鋬r與同省備價花錢的“道理”一樣，只是跨省備案的價格一般會比原廠所在地的價格要稍低一點。比如在河北某藥廠的某藥品定價為30元，在北京的定價很可能就是二十七八元。原因可能是北京當?shù)卣灸艿叵Ｍt(yī)保這部分財政開支少一些，有點砍價的意味。

????無論怎樣，行業(yè)里的潛規(guī)則就是這樣。但是低多少就有學問了：價格壓下來多一點，這個省的發(fā)改委才愿意用這個藥，但低太多又賺不到錢。到底低多少，取決于發(fā)改委的一個文件。如果代理人沒有“關(guān)系”的話，可能就低好幾元，如果代理人有“關(guān)系”，可能只低一兩元。單價幾元的差別，關(guān)系到這個藥品是否能在這個地區(qū)上市的問題。

????進“醫(yī)?！薄Ｏ旅婢蜕婕暗竭@個藥品是否想進醫(yī)保范圍的問題。如果不進醫(yī)保，由于不能報銷，各醫(yī)院用量肯定就少。不過這樣的藥一般是新特藥，患者不用不行。如果某種藥品想進醫(yī)保，困難重重，并且面臨著價格跳水的危險。因為醫(yī)保由國家埋單，國家會通過價格調(diào)控使這個藥品迅速降價。但是常規(guī)性藥品為了“走量”還是愿意進醫(yī)保的。

????首先，要向各地政府醫(yī)保辦申請該藥品進入醫(yī)保。一般來講，一個自費類的藥品要進醫(yī)保范圍的話，在任何一個地方都不會白讓你進的。比如在北京，一個藥品要進乙類醫(yī)保，五年前需要50萬元，據(jù)說現(xiàn)在要100萬元了。當你這個產(chǎn)品在全國一半左右的省份進了乙類醫(yī)保之后，才可以申請全國甲類醫(yī)保。

????如果進了甲類醫(yī)保，不管定價如何高，報銷就不是問題了，銷量也就不是問題了。這個過程也都是一步步在花錢。如果你想進全國甲類醫(yī)保的話，一兩百萬元還拿不下來呢，我聽說他們有花500萬元拿下來的。

????這部分錢，一般會交到中間人手里，由中間人遞給相關(guān)的辦事人員，比如處長、司長之類的，中間人自己留一點。一般直接收廠家或經(jīng)銷商錢的人很少。

????藥品招標采購。無論是否成為報銷藥———醫(yī)保用藥，藥品必須通過招標才能進入醫(yī)院，標的為：在目標時間內(nèi)(比如說一年)在目標區(qū)域內(nèi)，以什么樣的價格允許某藥品的銷售。并不是說，國家或醫(yī)院同意買你的貨，而只是你有權(quán)在這里賣貨而已。

????就一些地區(qū)多年來的習慣而言，在招標中，一般一組里一個品種中標3個廠家，比如同樣的左氧氟沙星，全國這么多廠家誰能競爭成為這3家，那么就得過來評標。評什么呢？包括產(chǎn)品的價格、質(zhì)量、信譽度，是不是大廠名牌……實際上，還有一個相當重要的潛規(guī)則就是“誰來評”：負責產(chǎn)品的醫(yī)藥代表和評審辦的負責人關(guān)系如何，關(guān)系到哪一步。這種長期人脈關(guān)系的形成，都是經(jīng)銷商花錢堆出來的。

????評審辦的人員每年都重新組成一次專家評審委員會，里面一般都是大醫(yī)院的主管副院長、藥劑科主任或者是著名專家；還有醫(yī)保方面的政策專家，一些官員。

????那些專門跑這條路的醫(yī)藥代表，能夠在第一時間把所有評審委員會的名單都拿下來，里面總會有一些他熟悉的人，再通過這些熟悉的人“走”那些不熟悉的人的關(guān)系。

????這些專家一般都有兩個手機號，在評審期間，對外公開的那個手機號碼就不用了，只有深入圈子的人才能通過另一個手機找到他。

????有一些關(guān)系很硬的經(jīng)銷商可能晚上跑到他家里打牌，通過打牌輸錢，一晚上輸幾萬元或幾十萬元，用這種方式來賄賂。還有的是給其老婆錢，或是送他的孩子去國外讀書。

????還有一些經(jīng)銷商拿著相當級別的領(lǐng)導批條，這個更厲害。

????進醫(yī)院。拿到中標通知書，這個藥品就可以分到各個醫(yī)院，找那些“藥蟲”去做了，大的總代理不可能去跑醫(yī)院的。

????藥品進不進得了醫(yī)院，由各個醫(yī)院的藥事管理委員會決定，成員由各科室主任、藥劑科主任之類的組成，把他們都得走遍了，人家才會一致投票允許你進這個醫(yī)院。大醫(yī)院一般要3萬元到5萬元。

????任何一種藥品都得單獨公關(guān)。這還只是第一關(guān)?，F(xiàn)在一些醫(yī)院更絕，院方領(lǐng)導知道這里面利益重重，不知道是出于什么考慮，很多都執(zhí)行一種叫主管院長或者副院長“一票否決制”的機制，來個民主———集中。或許是為了遏制過去藥事委員會普遍遇到賄賂的趨勢，但最終的結(jié)果，卻會讓“藥蟲”的賄賂成本大幅度上升———因為要買通這些主管領(lǐng)導，往往不是幾個錢就能成的，很多情況下，他們要的是職位升遷、政治地位、學術(shù)成就等。當然，對于一些人來說，還有別的。

????在此情況下，有一些年輕貌美的“藥蟲”甚至甘心給這類年富力強的少壯派領(lǐng)導們做地下“二奶”甚至“三奶”、“四奶”。不要以為她們有多么不堪，多么虧，其實，只要她們代理的藥品得到主管院長或者副院長的全力推薦，各個科室的主任是不敢造次的，更是不敢設(shè)置任何障礙。她們所受到的優(yōu)待，是任何其他同行所不敢比的。

????在大醫(yī)院，一個受到這種“重點照顧”的藥品，每年就可以給她們帶來數(shù)百萬元甚至千萬元的利潤！現(xiàn)在，這類能人又有了新的活動趨勢———自己不再直接進行藥品推廣，干脆幫別人的藥品進醫(yī)院、處理一些公共關(guān)系，然后坐地分成或者拿一筆進院費———當然，他們也不可能獨吞，肯定是要跟別人分的。

????進科室。假如進了這個醫(yī)院了，要進不同的科室，還要跟不同的科室打通關(guān)系。因為即使醫(yī)院的藥房同意進貨，但是如果科室一直沒有要貨的申請，醫(yī)院也是不可能囤貨的。于是，就必須讓各個科室同意用你的藥品。但是，那么多可以使用的品種，那么多可以替代的產(chǎn)品，有的品種比你的價格低、患者更愿意接受，人家憑什么要你的貨？

????答案是———公關(guān)。除了講課、推廣、交流之外(這些學術(shù)溝通實際上都是幌子)，最關(guān)鍵的只有一個———花錢?？剖页鋈ヂ糜?、搞聯(lián)歡會，都得讓醫(yī)藥代表出錢，稱為“科室開發(fā)費”。一個科室至少1萬元，醫(yī)院有多少個科室適合醫(yī)藥代表的這個藥，他就得“開發(fā)”多少個科室。

????終于科室主任讓用這個藥了，這時就要開始打點各個醫(yī)生。醫(yī)生收的錢叫“臨床費”：按開方數(shù)量收費，這是帶金銷售，一般醫(yī)保類藥品的“臨床費”是零售價的20%-25%，不是醫(yī)保藥品的“臨床費”是零售價的30%-35%。因為非醫(yī)保類藥品需醫(yī)生更費力地勸服患者接受。

????醫(yī)生和醫(yī)藥代表各有一套計算“臨床費”的方法。每個醫(yī)生開這種藥開了多少支，自己都記好，病人去不去領(lǐng)他不負責。月底，醫(yī)藥代表會來取醫(yī)生的開方記錄，還要去藥房打出實際銷售了多少支的單子，這叫“核方”。一般開方記錄和有效銷售都有出入，如果出入不太大的話，就按醫(yī)生的開方記錄給“臨床費”。如果出入太大，叫“冒方”。如果差出一兩百支，這個醫(yī)藥代表就會慢慢把這個醫(yī)生甩掉，不給他錢了。

????醫(yī)藥代表通過什么方式來給醫(yī)生“臨床費”，這也是學問。一般醫(yī)藥代表和醫(yī)生都很熟，會一一給各科室主任和副主任，他們拿到錢之后也會分一部分給下面的小醫(yī)生們。有“良心”的主任就會給下面的醫(yī)生分得多一些，“良心不好”的主任就自己獨吞了。有的醫(yī)院“管理”比較嚴格，會有一位醫(yī)生負責統(tǒng)計處方，也負責向醫(yī)藥代表收錢，他去公平分配這筆錢，這叫“管理正規(guī)”的科室。

????3、用納稅人的錢養(yǎng)醫(yī)藥體系的腐敗

????終于，經(jīng)過層層加價后的藥品到達了患者的手中。而患者最終本該付的錢，可能只是這個藥品價格的30%左右。

????業(yè)內(nèi)人士共識，一般藥品價格構(gòu)成如下：

????出廠價(批發(fā)價的20%)+國家稅收(批發(fā)價的13%)+掛牌醫(yī)藥公司(批發(fā)價的8%)+代理經(jīng)銷商利潤(批發(fā)價的10%-20%)+醫(yī)藥代表利潤(批發(fā)價的10%-20%)+醫(yī)院順延加價(批發(fā)價的15%)+醫(yī)生回扣(零售價的25%-40%不等)

????零售價=批發(fā)價+批發(fā)價×15%

????如前所述，所有的腐敗都是由代理商、經(jīng)銷商預先墊付的，而最后埋單的卻是患者?，F(xiàn)在很多藥品都進醫(yī)保了，那就是等于納稅人的錢在養(yǎng)這個腐敗，老百姓個體可能不在乎，因為他們可能只花百分之幾，剩下的錢都是國家埋單。但是羊毛還是出在羊身上，這等于用集體納稅人的錢，在養(yǎng)醫(yī)藥體系的腐敗。

????由于中間各環(huán)節(jié)的腐敗成本很高，所以在定價時，就要把價格定高。代理商也知道這樣對患者不公平，但是沒有辦法，一個藥品要運作下去，中間很多環(huán)節(jié)在向他要錢。付到最后，他還能剩下多少，還得看運氣。

????有很多藥商賣賠了，因為這些藥品回款速度太慢，醫(yī)院或藥店經(jīng)常拖著不回款，如果走量很大的話，微虧很快就變成大虧，連給他喘氣的機會都沒有，瞬間就倒閉了。(記者?廉穎婷)