安監(jiān)總局認(rèn)定伊春44死52傷墜機事故為責(zé)任事故

　　國家安監(jiān)總局今日在其官方網(wǎng)站發(fā)布河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故調(diào)查報告。報告認(rèn)定此次事故是一起責(zé)任事故。

　　2010年8月24日21時38分，河南航空有限公司E190機型B3130號飛機執(zhí)行哈爾濱至伊春VD8387定期客運航班任務(wù)時，在黑龍江省伊春市林都機場進近著陸過程中失事，造成機上44人死亡、52人受傷，直接經(jīng)濟損失30891萬元。

　　報告指出，此次事故

　　一是機長違反河南航空《飛行運行總手冊》的有關(guān)規(guī)定，在低于公司最低運行標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)河南航空有關(guān)規(guī)定，機長首次執(zhí)行伊春機場飛行任務(wù)時能見度最低標(biāo)準(zhǔn)為3600米，事發(fā)前伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度為2800米)的情況下，仍然實施進近。

　　二是飛行機組違反民航局《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定，在飛機進入輻射霧，未看見機場跑道、沒有建立著陸所必須的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實施著陸。

　　三是飛行機組在飛機撞地前出現(xiàn)無線電高度語音提示，且未看見機場跑道的情況下，仍未采取復(fù)飛措施，繼續(xù)盲目實施著陸，導(dǎo)致飛機撞地。

　　報告還披露了事故的間接原因，具體如下：

　　一是河南航空安全管理薄弱

　　(1)飛行技術(shù)管理問題突出。河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執(zhí)行公司運行手冊不嚴(yán)格等突出問題。根據(jù)河南航空飛行技術(shù)管理記錄，機長齊全軍飛行超限事件數(shù)量大、種類多、時間跨度大，特別是與進近著陸相關(guān)的進近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現(xiàn)。河南航空對機長齊全軍長期存在的操縱技術(shù)粗糙、進近著陸不穩(wěn)定等問題失察。

　　(2)飛行機組調(diào)配不合理，成員之間協(xié)調(diào)配合不好。飛行機組為首次執(zhí)行伊春機場飛行任務(wù)，增加了安全風(fēng)險；成員之間交流不暢，沒有起到相互提醒驗證、減少人為差錯的作用。

　　(3)對乘務(wù)員的應(yīng)急培訓(xùn)不符合民航局的相關(guān)規(guī)定和河南航空訓(xùn)練大綱的要求。負(fù)責(zé)河南航空乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)的深圳航空乘務(wù)員培訓(xùn)中心沒有E190機型艙門訓(xùn)練器和翼上出口艙門訓(xùn)練器，乘務(wù)員實際操作訓(xùn)練在E190機型飛機上進行，且部分乘務(wù)員沒有進行開啟艙門的實際操作訓(xùn)練。河南航空采用替代方式進行乘務(wù)員應(yīng)急培訓(xùn)，沒有修改訓(xùn)練大綱并向民航河南監(jiān)管局申報，違反了民航局《客艙訓(xùn)練設(shè)備和設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》和《關(guān)于合格證持有人使用非所屬訓(xùn)練機構(gòu)乘務(wù)員訓(xùn)練有關(guān)問題》等相關(guān)規(guī)定，影響了乘務(wù)員應(yīng)急訓(xùn)練質(zhì)量，難以保障乘務(wù)員的應(yīng)急處置能力。

　　二是深圳航空對河南航空投入不足、管理不力

　　(1)2006年7月至2010年4月，匯潤投資控股深圳航空期間，深圳航空對河南航空安全運行所需的資金和技術(shù)支持不夠，注冊資本一直未到位，且頻繁調(diào)動河南航空經(jīng)營班子，影響了員工隊伍穩(wěn)定和安全、質(zhì)量管理。

　　(2)2010年5月國航股份控股深圳航空后，深圳航空新的領(lǐng)導(dǎo)班子雖意識到河南航空安全管理存在問題的嚴(yán)重性，專門進行了安全督導(dǎo)，但未能在短時間內(nèi)有效解決河南航空安全管理方面存在的諸多問題。

　　三是有關(guān)民航管理機構(gòu)監(jiān)管不到位

　　(1)民航河南監(jiān)管局違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可的情況下，審定同意該航線的運行許可，不了解、不掌握該航線的具體運行情況；對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問題督促解決不到位。

　　(2)民航中南地區(qū)管理局對河南航空主運行基地變更補充運行合格審定把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)客艙機組配備不符合《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規(guī)則》相關(guān)規(guī)定，缺少1名乘務(wù)員的問題；對河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飛行技術(shù)管理薄弱等問題督促解決不到位。

　　(3)民航東北地區(qū)管理局在審批河南航空哈爾濱至伊春航線經(jīng)營許可時，批復(fù)電報落款日期在前、領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)日期在后，且未按規(guī)定告知民航黑龍江監(jiān)管局等相關(guān)民航管理機構(gòu)，向河南航空頒發(fā)哈爾濱至伊春《國內(nèi)航線經(jīng)營許可登記證》程序不規(guī)范。

　　四是民航中南地區(qū)空中交通管理局安全管理存在漏洞

　　2009年7月27日，民航中南地區(qū)空中交通管理局(以下簡稱中南空管局)氣象數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設(shè)置為ZYID,致使機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫。雖然事發(fā)前伊春機場管制員已向飛行機組通報了當(dāng)時機場的天氣實況，但是河南航空不能通過中南空管局航空氣象內(nèi)部網(wǎng)站獲取伊春機場特殊天氣報告，導(dǎo)致河南航空運行控制中心無法按照職責(zé)對飛行機組進行必要的提醒和建議。

　　鑒于上述原因，報告對“事故性質(zhì)”作出如下論斷：經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，河南航空有限公司黑龍江伊春“8·24”特別重大飛機墜毀事故是一起責(zé)任事故。