青島227種項目醫(yī)院內就地報銷

????227種醫(yī)保不能報銷的項目，工傷保險將可報銷，工傷職工將因此受益。昨日，市人社局出臺《青島市工傷保險醫(yī)療管理和費用結算辦法》，進一步加強我市工傷保險醫(yī)療管理和費用結算，保障工傷職工的合理醫(yī)療需求。新規(guī)定推行工傷醫(yī)療費就地結算制度，工傷職工只要在協(xié)議醫(yī)院治療，不用再跑腿報銷，而是直接在醫(yī)院內結算。據了解，新制度將從2013年1月1日起執(zhí)行。

????工傷醫(yī)療費就地結算

????今后，工傷職工在本市行政區(qū)域內任意一家協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用由就醫(yī)地所屬工傷保險經辦機構直接與協(xié)議醫(yī)療機構按照規(guī)定結算，跨區(qū)域的由各工傷保險經辦機構之間相互結算，工傷職工只需在就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構結算即可，極大地方便了工傷職工就醫(yī)。

????《辦法》明確規(guī)定，職工在本市任何一家協(xié)議醫(yī)療機構進行救治符合“三個目錄”的工傷醫(yī)療費用,由就醫(yī)地所屬工傷保險經辦機構與協(xié)議醫(yī)療機構按照規(guī)定結算。各級工傷保險經辦機構之間每月應按照工傷醫(yī)療費實際結算額統(tǒng)一進行核算。各級工傷保險經辦機構應當與協(xié)議醫(yī)療機構進行聯網，實現工傷醫(yī)療待遇的網上結算。協(xié)議醫(yī)療機構應當滿足工傷保險經辦機構信息系統(tǒng)管理的要求，統(tǒng)一使用工傷保險信息平臺，建立完善的內部信息管理系統(tǒng)，完整、準確、及時地錄入參保人員的診斷、住院醫(yī)療用藥等工傷保險經辦機構所需求的基礎信息。

????我市還將掛號費、診查費、檢查化驗項目以及治療牙齒、安裝義眼等工傷職工治療所必需的227項住院服務標準和診療項目納入工傷基金支付范圍，既保障全市工傷職工得到及時有效的救治，又可減輕用人單位和工傷職工的負擔。具體項目可登錄“青島市人力資源和社會保障網”（）查詢。

????《辦法》規(guī)定，職工治療工傷部位或職業(yè)病所需的住院服務標準、診療項目參照基本醫(yī)療保險住院服務標準、診療項目目錄執(zhí)行,不受“自負比例”、“最高費用限額”限制。將掛號費、診查費等工傷治療所必需的住院服務標準和診療項目納入工傷保險基金支付范圍。對基本醫(yī)療保險設定最高費用限額的手術特殊材料，工傷保險另行設定最高支付限額，職工因傷情治療需要所發(fā)生的費用在最高支付限額內由工傷保險基金據實支付。增補的工傷保險住院服務標準、診療項目以及工傷保險手術特殊材料項目、最高支付限額另行制定。

????職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行急救、搶救所必需的用藥、診療項目不受“三個目錄”限制，由協(xié)議醫(yī)療機構根據工傷職工的傷情需要實施救治。

????工傷就醫(yī)需用專用病歷

????職工認定工傷后，確需門診繼續(xù)治療的，必須使用工傷保險專用病歷，主治醫(yī)生應按照專用病歷核定的工傷部位進行治療，對未按規(guī)定使用專用病歷的，工傷保險基金不予支付。

????《辦法》還規(guī)定，職工就醫(yī)時，用人單位應當書面告知協(xié)議醫(yī)療機構是因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病，協(xié)議醫(yī)療機構應當按照工傷醫(yī)療管理有關規(guī)定為其提供及時有效的醫(yī)療服務。用人單位未按要求書面告知的，所發(fā)生的超出工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務標準（以下稱“三個目錄”）范圍的醫(yī)療費用由用人單位承擔。

????協(xié)議醫(yī)療機構對職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病進行治療時，確需使用超出工傷保險“三個目錄”范圍的藥品、診療項目、服務設施等應當書面征得用人單位或工傷職工及親屬同意并簽字確認，書面告知書應告知自負比例及價格等，所發(fā)生的醫(yī)療費用由協(xié)議醫(yī)療機構直接向用人單位或工傷職工及親屬直接收取。協(xié)議醫(yī)療機構未經用人單位或工傷職工、家屬同意擅自使用的超出“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用，由協(xié)議醫(yī)療機構承擔。

????九種治療行為不能報銷

????在非工傷協(xié)議服務機構治療工傷等九種不規(guī)范治療行為所發(fā)生的醫(yī)療費用工傷保險基金不予支付。具體包括：治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用；在非協(xié)議服務機構進行的非急救性治療發(fā)生的醫(yī)療費用，以及經急救治療傷情穩(wěn)定后未及時轉往協(xié)議醫(yī)療機構而發(fā)生的醫(yī)療費用；未經工傷保險經辦機構同意，擅自轉診（院）發(fā)生的醫(yī)療費用；不符合“三個目錄”醫(yī)療費用；治愈后拒不出院所發(fā)生的醫(yī)療費用；工傷職工住院治療受傷部位或職業(yè)病時發(fā)生的外購藥品費用、藥店購藥費用、無相關病歷記錄的醫(yī)療費用；用人單位未在《工傷保險條例》規(guī)定的時限內（含經批準延長時間）提出工傷認定申請，在此期間職工治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費用；未按照規(guī)定使用專用病歷或未按照核定工傷部位進行治療發(fā)生的相關費用；不符合工傷保險規(guī)定的其它醫(yī)療費用等工傷保險基金不予支付。

????醫(yī)療機構違規(guī)將被嚴懲

????對過度醫(yī)療的，工傷保險經辦機構將組織工傷保險醫(yī)學專家進行審查，屬過度醫(yī)療的，工傷保險基金不予支付，并按規(guī)定處罰；對冒名、掛名等騙取工傷醫(yī)療待遇的，由社會保險行政部門責令退還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

????另外，職工在國外及香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)發(fā)生工傷事故，治療工傷所發(fā)生的門診或者住院醫(yī)療費用，分別按本市上年度工傷職工人均門診或者住院醫(yī)療費，在標準內由工傷保險基金據實支付，超支部分由用人單位承擔。境外發(fā)生的康復、輔助器具配置等費用不予支付?；貒笮枰^續(xù)治療的，應到本市協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的工傷醫(yī)療費用由工傷保險基金按規(guī)定支付。（記者 陳珂）